替代流行降脂药可降低心脏病发作风险——《华尔街日报》

经过数十年的救命医疗进步，心脏病仍是美国头号杀手。图片来源：STEPHANE MAHE/REUTERS对于那些有心脏病发作和中风风险，但无法服用或不能完全受益于广泛使用的降胆固醇药物的人来说，新的选择正在出现。

尽管在对抗高胆固醇方面取得了数十年的进展，但多达30%被开具他汀类降胆固醇药物的人因无法忍受有时作为副作用的肌肉疼痛而不服用或不得不限制剂量。即使服用全剂量，其他人仍面临心血管疾病的风险。

无法完全保护这数百万人是心脏病在数十年救命医疗进步后仍是美国头号杀手的原因之一，这一问题在新冠疫情期间进一步加剧。“我们正在倒退，”美国心脏病学会主席、印第安纳波利斯Ascension Indiana St. Vincent心脏中心的心脏病专家爱德华·弗莱说。

上周末和周一在新奥尔良由美国心脏病学会和世界心脏联合会举办的会议上展示的研究为非他汀类治疗降低心血管风险提供了新证据：两种每日服用的降胆固醇药片和一种抗炎药。

心脏病专家表示，他们欢迎为无法从降胆固醇药物中充分获益的患者提供新选择，这些患者多为老年人、心脏病高风险人群，并患有糖尿病等其他疾病。华盛顿大学心脏病学家、UW Medicine东区专科中心医疗主任杨尤金（音）表示：“我们需要竭尽所能降低低密度脂蛋白胆固醇。”

在仿制药占据昔日降胆固醇明星药物市场多年后，心脏病治疗药物研发正迎来复兴。目前他汀类替代药物选择有限，主要包括需注射给药的PCSK9抑制剂，这类药物虽能显著降低胆固醇，但因价格昂贵未获广泛使用。而仿制他汀类药物每张处方仅需几美元。

他汀类药物通过减缓肝脏胆固醇合成并促进血液中胆固醇清除，有效降低低密度脂蛋白（即"坏胆固醇"）水平，从而减少心脏病发作和中风风险。

一项涵盖32个国家13,970名患者的研究显示，对于他汀类药物不耐受人群，每日服用贝派地酸片可显著降低心脏病发作、中风等心血管并发症风险。该结果发表于《新英格兰医学杂志》并在会议上公布。近半数参与者为女性，她们在他汀不耐受患者中占很大比例。

这种由Esperion Therapeutics公司以Nexletol为商品名销售的药物，其设计原理是通过仅在进入肝脏后激活来降低胆固醇且不引发肌肉疼痛。“无法耐受他汀类药物的患者’明知自己面临心血管疾病风险，却备受煎熬’"，该研究的主要作者、克利夫兰诊所心脏与血管研究所首席学术官史蒂文·尼森表示。

他称该药物并非旨在替代他汀类药物——后者的疗效已得到广泛研究。在本研究中，贝哌地酸的降低心血管风险效果与其他非他汀类药物相当，但降胆固醇效果不如PCSK9抑制剂。该药还能显著减轻炎症反应。但也存在一些副作用：少数受试者出现痛风或胆结石。

Nexletol及其复方制剂Nexlizet（含贝哌地酸与另一种非他汀类降胆固醇药依折麦布）自2020年上市以来，已获美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准用于降胆固醇。Esperion公司表示计划在6月前向这两家机构提交申请，将降低心血管风险纳入药品说明书。

心脏病专家表示，希望新数据能让他们更便捷地为无法服用他汀类药物、且希望选择口服药而非PCSK9抑制剂注射剂的患者开具贝哌地酸处方。

“我们在这个庞大的他汀不耐受患者群体中需要更多选择，“科罗拉多州科罗拉多斯普林斯市UCHealth的心脏病专家蒂莫西·赫格曼说。

赫格曼医生及其他专家指出，该药物的使用量将部分取决于患者需承担的费用。他们表示，由于此前缺乏证明其对心脏病发作和中风有益的数据，许多保险公司未将其纳入医保，并希望现在这种情况能有所改变。

“我的许多患者无法获得贝哌地酸，”纽约市西奈山卫生系统代谢与脂质科主任罗伯特·罗森森说。他表示会先尝试PCSK9抑制剂和依折麦布，再开具贝哌地酸处方。

默克公司周一表示，其新型PCSK9抑制剂研发取得进展。与现有药物不同，该药为口服制剂。中期试验显示，这种每日服用的药物能显著降低低密度脂蛋白胆固醇且耐受性良好。

加州奥克兰凯撒医疗中心心脏病学主任贾马尔·拉纳指出，虽然新药选择能带来改变，但首要任务是改进低密度脂蛋白胆固醇检测，以识别需要他汀类药物治疗的人群并确保用药。根据《美国心脏协会杂志》1月发布的分析，美国符合他汀用药标准的成年人中仅不到三分之一正在服用，且医生未被鼓励进行胆固醇筛查。

“通过定期筛查低密度脂蛋白胆固醇并推广预防性治疗，我们可以打破这种临床惰性，”拉纳博士表示。

周一发表于《柳叶刀》并在会议上展示的另一项研究提出，对于服用他汀仍处心血管高风险的患者应给予抗炎药物。通过对31,245名参与过三项临床试验的受试者分析发现，体内炎症标志物C反应蛋白在预测重大心血管并发症或死亡风险方面，比低密度脂蛋白胆固醇检测更具优势。

波士顿布莱根妇女医院心血管疾病预防中心主任、该研究的主要作者保罗·里德克表示，两项临床试验表明，一种名为秋水仙碱的抗炎药物可降低服用他汀类药物的心脏病患者的心血管风险。但他指出，医生目前并未常规评估患者的炎症水平。

“我们试图说明，炎症实际上是患者风险的主要决定因素，或许至少应该针对这种炎症反应考虑治疗方案，“他说。

里德克博士表示，基于这些结果，医生可考虑加用秋水仙碱、贝派地酸或某些用于糖尿病和减肥且具有抗炎作用的药物。他认为，抗炎药物与降胆固醇药物的联合使用将成为动脉粥样硬化患者的标准治疗方案。

总部位于迪拜的家族企业Agepha制药公司表示，其每日一次的秋水仙碱片剂正在接受FDA优先审查，用于预防心脏事件。

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本文发表于2023年3月7日印刷版，标题为《新型降胆固醇药物方案降低心脏风险》