医疗保险现状难以为继——《华尔街日报》

拜登总统在国情咨文演讲中与共和党人就福利问题展开的拉锯战，纯属政治作秀。所有政客都声称支持老年人权益，但任何墨守失败现状、拒绝改革医疗保险和医疗补助计划的政客，实则站在纸牌屋上。不作为将导致这些重要项目崩溃。

当前医疗保险和医疗补助支出的增速不可持续，危及国家在教育、基础设施和公共安全等其他重点领域的投入能力。尽管医疗保险受托人委员会警告该项目最快六年内将破产，医疗补助已成为多数州的最大预算支出。根据国会预算办公室数据，这两项计划合计是国债的最大推手之一，到2030年将成为联邦预算最大项目。

应对当前挑战的答案不应该是限制医疗资源、提高税收或增加受益人费用。相反，总统应与国会合作，通过基于市场的常识性改革解决结构性缺陷。此举既能维系重要社会保障网，又能为全体美国人改善医疗体系。

现行医疗保险和医疗补助采用低效的按服务付费模式，这种根据服务量向医生医院付费的机制完全忽视质量与疗效。现在正是通过转向基于价值的报销模式来改革这两项计划支付体系的时候。

在基于价值的医疗模式中，医生不是仅在患者生病或提供特定治疗时获得报酬，而是根据患者的健康状况预先收取固定费用。这种被称为按人头付费的支付方式，用于覆盖患者所有与医疗相关的费用。预付费机制激励医疗服务提供者投资于能避免昂贵急诊和住院治疗的护理类型。

为确保医疗资源不被限量供应，医生的部分报销与治疗质量和患者结果挂钩。例如，医生可以使用部分按人头付费来支付家庭防跌倒改造费用、为糖尿病患者提供医学定制餐食，或派遣护士到患者家中给药。

基于价值的报销制度也可用于应对新型高价药物。如果患者服药后未显现显著改善，制药商的报销金额将被削减或完全不予支付。

拜登总统谈到美国普遍需要更多竞争，他是正确的。他可以从修正那些维护医疗垄断的失效联邦政策开始。虽然许多医疗机构接受基于价值的医疗模式，但其他机构拒绝改变。这是因为其中许多机构在其各自市场中占据垄断地位，排挤了竞争。

其结果是价格上升而质量和创新下降。全国各地的医疗垄断机构——包括大型医院系统——拒绝为质量负责、拒绝接受基于价值的合同、拒绝与支付方、雇主及州医疗补助机构进行价格协商。

此外，联邦340B药品定价计划向所谓的安全网医疗机构提供折扣药品，以帮助其降低低收入患者的用药成本。但医疗机构在向患者售药时无需传递这些折扣，反而可以中饱私囊。为此，340B医疗机构不断收购医生持股的诊所和小型医院，从而扩大该计划的使用范围以增加利润和垄断势力。

联邦医疗保险还强制要求老年患者在院内接受手术。“医保住院专属清单"规定某些手术仅在医院实施时方可报销，却忽视了许多手术在费用更低、质量更高的门诊中心同样能安全完成。这使得门诊手术中心难以与垄断绝大多数医保患者手术的大型医院体系竞争。

特朗普政府曾试图废除住院专属清单，明确医疗决策权不应掌握在联邦官僚手中。但令人遗憾的是，拜登政府在这一重要法规上开倒车，导致医保和老年患者负担加重。

最后，必须加强针对支付方和医院的医疗价格透明度监管。缺乏透明定价，竞争和市场机制就无法发挥作用。现行法规为未来支付方、雇主和患者择优选择高价值医疗机构指明了方向。我们必须对拒不遵守规定的医疗机构和支付方采取强硬立场。

债务上限辩论为实施这些切实改革提供了绝佳机会。总统和国会可以通过市场竞争来降低医疗费用、提升服务质量，从而避免更严厉的变革，如削减福利、增加税收或提高受益人支出。

立即改革将强化联邦医疗保险和医疗补助计划，惠及当前及未来的受益人群。我们曾向国家老年人和弱势群体承诺提供优质医疗服务。通过改革联邦医保和医助计划来兑现承诺，是我们对他们负有的责任。

维尔玛女士于2017-2021年担任联邦医疗保险和医疗补助服务中心行政官。

拜登总统2月9日在佛罗里达州坦帕市阐述保护社会保障和联邦医疗保险的计划。图片来源：Patrick Semansky/美联社刊载于2023年2月13日印刷版，标题为《联邦医保现状难以为继》。