私人医保计划面临严格新审计，或致损失数十亿美元——《华尔街日报》

新规可能促使联邦医疗保险向保险公司追讨据称多支付的数十亿美元款项。图片来源：Jay Mallin/彭博新闻联邦卫生监管机构表示，将对提供联邦医疗保险优惠计划的保险公司账单审计实施严格的新标准，这是政府加强对该行业审查的最新迹象。加强审查。

然而，联邦医疗保险上级机构周一发布的新规并未将这一标准追溯适用至更早年份。

全面影响将适用于2018年及以后年度的审计，但不追溯至2011年起的更早年度。新规可能促使联邦医疗保险向保险公司追讨据称多支付的数十亿美元款项。

“今天我们正在采取一些早该实施的措施，推动我们朝着问责制的方向前进，“卫生与公众服务部部长泽维尔·贝塞拉表示。

联邦医疗保险和医疗补助服务中心副行政官兼项目诚信中心主任达拉·科里根称，预计2018年可追回约4.79亿美元，该机构预测十年内总计可追回约47亿美元。不过大规模追回款项实际要到2025年及之后才会实现。

根据规定文本，2018年之前年度的审计追回金额将小得多，预计平均每年约820万美元。

鉴于利害关系，运营私营医疗保险计划（即联邦医疗保险优先计划）的健康保险公司很可能会在法庭上挑战这项新的审计规定。科里根女士表示，该机构对其采取的方法充满信心，称其是审慎且平衡的。她拒绝对可能的诉讼发表评论。

这一消息对包括联合健康集团和Humana公司在内的主要联邦医疗保险承保商构成打击，但限制往年审计影响的措施可能会大幅缓解冲击。

“这对行业来说绝对是喜忧参半的结果，”考恩公司分析师加里·泰勒表示。虽然该方法并非企业所愿，但由于未完全纳入早年的审计数据，“大量潜在的追溯风险已被消除”。

他预计新标准不会对联邦医疗保险优先计划的福利、盈利能力或增长前景造成重大改变。

健康保险行业组织AHIP和代表非营利保险公司的社区健康计划联盟批评该规定将推高成本并扰乱医疗服务。

该规定出台之际，针对联邦医疗保险优先计划计费做法的审查日益严格。这类私营计划已快速增长至覆盖超3000万参保者，约占联邦医疗保险受益人的一半。

根据凯撒家庭基金会数据，2022年联邦医疗保险计划在优先计划上支出约4270亿美元。

新规将规范政府对保险公司记录患者健康状况的核查。这些诊断结果很大程度上决定了联邦政府向保险公司的支付金额。政府旨在追回被视为不当的付款。

该规则未包含保险公司所寻求的一项调整，即“按服务收费调整器”，该机制本可允许保险公司在达到一定水平的文档错误后才触发还款要求。若缺乏此调整，政府可能追回更大金额。

这项名为“风险调整数据验证”的审计计划最终法规，在某些方面与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2018年发布的提案版本相似，当时因未纳入按服务收费调整器而遭到保险公司强烈反对。

但最终法规也限制了保险公司的风险，因为CMS表示对于2018年前的年份，将不会推演审计结果——这一过程可能极大放大审计影响。

美国健康保险计划协会（AHIP）曾主张，按服务收费调整器对于确保联邦医疗保险优势计划与传统医疗保险实践比较的公平性至关重要。

行业高管暗示，若最终规则与提案相似，他们可能对CMS采取法律行动。

美国卫生与公众服务部监察长办公室和联邦医疗保险支付咨询委员会均对保险公司的账单实践表示担忧，尤其是其记录会员诊断的方式。记录更多健康状况会增加公司获得的付款。

联邦医疗保险支付咨询委员会估计，2020年保险公司基于记录会员诊断的努力获得了120亿美元的“不合理付款”。

联系安娜·怀尔德·马修斯请致信[email protected]

出现在2023年1月31日的印刷版中，标题为“私人医疗保险计划受到审查”。