惠民保拟迎再规范：鼓励设计长期医疗保险，自负盈亏

近期，为推动惠民保稳健运营，维护参保群众合法权益，国家两监管部门共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（以下简称《征求意见稿》），并向各地方政府征求意见。整体来看，《征求意见稿》分别从功能定位、支持举措等多个维度来规范健全工作机制，护航惠民保可持续健康发展。

随着市场从爆发式增长阶段步入存量产品迭代时期，惠民保可持续发展的挑战也日渐显现。据媒体报道，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品）。其中，211款产品正常运营，73款产品停运。现象级产品惠民保的可持续性问题被频频摆上台面。

为推进惠民保下一步平稳有序发展，《征求意见稿》在制度层面明确了惠民保的三大功能定位。

首先，惠民保应当坚持政府指导、市场运作，充分发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

其次，惠民保应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持待遇水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用。

再次，惠民保应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。

自2014年问世以来，赔付率与日俱增和健康体人群参保积极性下降，始终是惠民保可持续发展问题的焦点。

无论保险公司还是第三方服务平台，所有的运营主体都致力于提高参保率，不断提升参保人群的体验感和获得感。而在其背后，对数据的打通和深耕不可或缺。

在支持举措方面，征求意见稿要求各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

在统筹规划方面，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强项目规划，原则上以城市（地区）为单位开展定制医疗保险项目，每个城市（地区）的项目数量控制在一个为宜；总人口较少的省（自治区）和直辖市可以全辖区为单位开展。

在产品设计方面，《征求意见稿》提出，惠民保应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。

此外，惠民保可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。

同时，《征求意见稿》提出，保险公司应每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整。

为督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度， 维护参保群众的合法权益，《征求意见稿》强调将对以下问题予以重点查处：

一是未严格遵守商业保险经营规律，给予合同约定以外其他利益；在保险期间内调整保险责任，未根据保险责任严格进行理赔核算，赔付保险责任以外的费用；三是未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；四是以团单形式开展业务；五是保险责任设计不合理，费率厘定缺乏必要的数据基础；六是未按要求报送保障方案；七是夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传；八是恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；九是拖赔惜赔，不合理拒赔；十是泄露或违法违规使用参保群众个人信息，合作的第三方机构存在违法违规行为等。