国家卫健委带队考察基层慢病管理“东方模式”

12月7日，2023年国家基层卫生健康综合试验区建设工作总结推进会在海南省东方市召开，国家卫生健康委基层司相关负责人出席会议，来自全国12个省的市县代表参加会议。

会上交流了可推广借鉴的先进经验做法，其中，海南省东方市以慢病数字疗法项目建设为抓手，推动市、镇、村三级慢病管理阵地建设，逐病种实现慢病医防标准化，提高基层防病治病和健康管理能力的创新探索，为全国慢病防治工作提供了新思路、新样板。

东方市2022年被国家卫生健康委新增为基层卫生健康综合试验区，也是海南首批开展糖尿病数字疗法试点城市。为有效整合各方资源推进试验区建设，海南省创新推动“政府主导、社会参与，立体化、数字化综合精准防控”模式，支持东方市人民政府与国际领先的数字医疗服务平台微医达成战略合作，共同打造慢病数字疗法，从建立糖尿病和高血压的标准化“筛、防、诊、治、管”模型与医疗管护网络开始，分阶段实现覆盖各慢病病种的健康维护目标。

东方市人民政府副市长张裕辉在会上介绍了推进慢病数字疗法的具体做法：建立市慢病管理中心，打造慢病一体化门诊，推动预防、诊治、管理连续服务；依托三医联动平台实现检验检查等健康数据的互联互通，实现全域诊疗数字化，让群众享受“基层检查、上级诊断”；推行慢病智能化医防，应用数智化辅助诊疗和随访信息采集等设备，建立家医、村医、健管师为主的基层网格化管理体系和院外健康管理体系。

破除慢病防治的城乡服务能力差距，打造同质化、规范化和系统连续的健康服务，是推动基层慢病健康管理服务落地，实现全民健康的重要基础。中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出，“探索基层医疗卫生机构与上级医疗机构设立慢病联合门诊，开展常见慢病治疗、预防和康复”；日前，国家卫生健康委召开新闻发布会，推广了依托县域医共体建设打造慢病管理上下联动、双向转诊、标准化管理的先进做法。

东方市组建紧密型城市医疗健康集团，积极推进网格化慢病医防工作，在市级建设慢病管理中心，在乡镇设置慢病管理站、村设立慢病工作点，依托合作伙伴微医平台的数智化能力，应用数智医生、数智健管、数智药师等数智化慢病防控及全病程管理系统，打造CMC（慢病管理中心）数字疗法，并联通公卫系统、医生诊间和健康管理系统，实现了市、镇、村三级的慢病一体化门诊和医防数智化，已经构建起糖尿病、高血压防治的全过程健康服务体系。

慢病管理中心、管理站均提供一站式慢病“预防-诊治-管理”服务，工作点则主要由村医执行上级医生的诊治和管理方案，结合家庭医生签约服务、公卫服务做好患者日常管理。专科医生、基层医生、健康管理师共同落实“三师共管”，为患者提供院内院外的连续服务。

CMC数字疗法系统帮助医生规范化执行标准化诊疗和管理方案，并实现对慢病患者的分级分组管理。在距东方市区约40公里的感城镇中心卫生院看到，这里的慢病管理站应用了“睿医AI助手”，可为健康管理师和医生提供检查检验、并发症筛查智能化提醒，提供诊疗方案、用药推荐，并综合患者的健康指标情况对慢病患者进行自动的分层分标，帮助医生实现患者分组管理。

“AI助手能根据患者电子档案的糖化、肾功能、血脂等检查检验数据，推荐标准化的诊疗管理方案和以不同颜色标出患者健康状况等级。”感城镇中心卫生院全科医生张家乐主任介绍，有了智能工具后，他们的服务能力得到提升，患者更满意，更愿意留在家门口就医，为上级医院分担了门诊压力。对于各项健康指标稳定的慢病患者，会将其下转到村级，由村医进行院外随访和管理，通过数据互联互通的健康管理系统，患者的日常检测数据都能够及时回传，从而实现线上的居家健康指导。

东方市建立了“绿、黄、红”三色标健康管理机制，指标控制正常患者由村卫生室“绿标”管理，指标控制不满意患者由乡镇卫生院“黄标”管理，病情变化难以控制患者由总医院“红标”管理，并实行动态管理、逐级上下推送。

据悉，下一步东方市将按照“1+14+N”慢病管护网络设计，以东方市人民医院为总医院，全市14家乡镇卫生院、社区卫生服务中心为承接，160余家村卫生室为基层网点，逐步构建覆盖更多病种的全市慢病管护服务标准化（“医疗标化”、“用药标化”、“检查标化”、“健管标化”、“监管标化”）、上下紧密协作转诊的完整体系。深化探索基层卫生健康综合试验区建设的同时，助力海南省“2+3”健康服务包项目实施落地。

面对当前我国老龄化进程加快，慢病和并发症发病率趋高的严峻形势，海南省于2023年开始在全省范围内全面实施“2+3”健康服务包，对影响海南居民健康的高血压、糖尿病和结核病、肝炎、严重精神障碍5种疾病开展有效管理、预防与治疗。东方市按照海南西南部医疗健康中心定位，努力打造基层卫生健康高质量发展和慢病医防融合的“东方样板”。