攻坚克难推进体制机制变革 医保事业实现历史性跨越

5月18日，国新办举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局局长胡静林等介绍“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”有关情况。

在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用

“2018年，以习近平同志为核心的党中央战略决策组建国家医保局。自组建以来，全国医保系统紧紧围绕习近平总书记赋予的‘解除全体人民的疾病医疗后顾之忧’的重大政治使命，始终坚持以人民为中心，攻坚克难推进体制机制变革，推动我国医保事业实现了历史性跨越，在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用。”胡静林说。

健全世界最大的基本医疗保障网。2018—2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。基本医疗保险基金（含生育保险）年度总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元，年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元，基金运行平稳，有所结余。财政每年对居民参保缴费人均补助标准从490元增长至610元。仅2022年，财政补助总额就达6000亿元。

着力减轻群众看病就医负担。加快医保谈判节奏，推动一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保，加上报销后累计为患者减负超5000亿元。推动集中带量采购，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。改革居民慢性病保障方式，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围，惠及1.4亿慢病居民。持续打通异地就医瓶颈堵点，跨省异地就医直接结算规模由2018年的131.8万人次增长到2022年的3812.35万人次，增长28倍。针对新冠疫情果断实施“两个确保”政策，并保障新冠疫苗及接种费用，为疫情防控取得重大决定性胜利贡献医保力量。不断扩大长期护理保险试点范围，目前已覆盖49个城市1.69亿人口，惠及195万名失能群众。

推动医药行业高质量发展。鼓励行业研发创新，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制。医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增长到2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。扩大谈判药品销售渠道，通过“双通道”管理机制，一些原来主要在大型医院供应的医保谈判药品，目前可以在全国15.5万家医保定点药店销售并纳入医保报销。净化医药行业生态，制度化常态化开展集中带量采购，持续挤压药品耗材虚高价格水分。

助力“三医”协同发展和治理。支持完善医务人员薪酬补偿机制；改革基金拨付机制，减轻了医院垫资压力。全面建立医疗服务价格动态调整机制，在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医院服务项目价格，支持公立医院高质量发展。积极支持基层医疗机构发展，通过提高基层就医报销比例和降低基层就医起付线等举措，引导患者在基层购药并享受健康管理服务。锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑，对违法违规的医药机构，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件；对主动自查自纠的医药机构，依法从宽处理，大力推动诊疗行为规范。

胡静林表示，5年来，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。

稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模化返贫的底线

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央率领亿万人民打赢了脱贫攻坚战，困扰中华民族几千年来的绝对贫困问题历史性得到解决，创造了人类减贫史上的奇迹。医保在防止因病致贫返贫方面做出了重要贡献。

胡静林表示，全面打赢脱贫攻坚战后，医保部门坚决贯彻党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，持续深化医疗保障制度改革，稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模化返贫的底线。

第一，确保重点人群应保尽保。中央财政持续加大居民医保参保补助力度，医疗救助分类资助特困人员、低保人员、返贫致贫人口和纳入监测的易返贫致贫贫困人口参保，确保农村低收入人口看病有制度保障。2022年，全国共资助9766万名困难群众参保，监测农村低收入人口参保率稳定在99%以上。

第二，强化三重制度减负实效。三重制度是指基本医保、大病保险和医疗救助。一是稳定基本医保住院待遇水平，健全门诊共济保障机制。二是普惠性提高居民大病患者报销水平，并对特殊困难群众精准实施倾斜支付。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度，夯实救助托底保障功能。据监测，2022年三重制度惠及农村低收入人口就医1.45亿人次，帮助减轻费用负担1487亿元。

第三，健全防止因病返贫致贫长效机制。指导各地做好高额医疗费用负担患者监测预警，及时将符合条件的重点监测人员纳入医疗救助范围，协同相关部门实施综合帮扶。2021年以来，各地主动推送预警信息740万余人次。此外，还通过医保目录调整和常态化开展药品医用耗材带量采购，合力降低农村低收入人口的就医成本。

胡静林表示，下一步，国家医保局将坚决贯彻党中央国务院决策部署，在持续巩固拓展“基本医疗有保障”成果基础上，大力推进医疗保障助力乡村全面振兴，主要做好以下工作：一是推动建立多元化医疗救助体系，完善统一规范的医疗救助制度，统筹提高困难家庭大病患者救助水平。二是完善高额费用负担患者综合帮扶机制，推动慈善组织、商业健康保险、医疗互助等社会各方力量参与救助保障，更好发挥保障合力。三是抓好抓实巩固拓展医保脱贫成果联系点建设，深入总结地方实践经验，探索支持国家乡村振兴重点帮扶县开展医疗保障助力乡村振兴专项救助行动。

始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，绝不让医保基金成为“唐僧肉”

医保基金的安全稳定运行关系每个参保群众的切身利益。胡静林表示，医保基金是人民群众的“救命钱”，国家医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

胡静林介绍，经过5年努力，通过“点线面”结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。

第一，飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会 同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

第二，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿元。

第三，日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

“下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固‘不敢骗’高压态势。”胡静林表示，将强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。