杨燕绥：药品定价体现中国国家治理能力

2022年国家医保药品目录谈判工作于2023年1月8日正式结束。今年，共有阿兹夫定片、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（下文简称“Paxlovid”）、清肺排毒颗粒3种新冠治疗药品参与了谈判。Paxlovid因生产企业辉瑞报价高未能成功。

虽然未能通过谈判纳入医保目录，但《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的所有治疗性药物，包括Paxlovid在内，医保都将临时性支付到2023年3月31日。目前，国家医保药品目录内治疗发热、咳嗽等新冠症状的药品已达600余种。同时，近期各地医保部门结合当地医保基金运行情况，又将一批新冠对症治疗药物临时纳入本地区医保支付范围。总体来看，医保报销的新冠病毒感染治疗用药品种丰富。

全国药品集中采购和使用工作之前就曾以“灵魂砍价”获得社会舆论的关注和支持。在此次抗击新冠疫情过程中，由国家医疗保障局及时调整药品目录与启动集采工作再次发挥出效力，体现了制度设计中人民至上的初心和国家治理能力的提升。

药品非普通商品，因涉及健康权和社会伦理，药品定价机制与其他商品不同，通常称为药品价格发现机制。根据药品使用对象和范围，分为三种定价机制：一是政府直接定价，比如采购疫苗、核酸检测。二是协议定价，社会医疗保险基金支付的基本保健用药属于准公共品，通过协商机制定价。三是市场定价，覆盖小众的、个性化的药品。

中国医疗保障基金药品集采属于协议定价范畴。医药是昂贵的，医疗保险的价值是分担参保患者的医药费用，将1000多种疾病和2000多种药品转化为必需品，让老百姓用得起。2010年全国人大颁布《中华人民共和国社会保险法》规范了基本医疗保险。2012年党的十八大报告提出社会保障全覆盖的目标。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城乡居民医保制度政策提出“六统一”要求。截至2021年末，全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，建起了世界上最大的基本医疗保障体系。

2016年11月，中国政府获得由国际社会保障协会（ISSA）颁发的“国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”，以表彰中国政府凭借强有力的政治承诺和诸多重大的管理创新，在社会保障领域特别是在扩大社会保障覆盖面、社会保障水平显著提升以及社会保障可持续发展等方面取得的卓越成就。从新中国成立至今颁布的八部宪法中，关于全民医疗保障的基调从未变过，这是中国共产党对人民的政治承诺。至今中国仍然有1/3的农村居民，人均GDP刚过1万美元，却建立和运行了世界上最大的医疗保障制度。事实胜于雄辩，杰出成就奖的授予让任何国家在攻击中国人权时都得掂量掂量。

中国是发展中国家，不能与经济合作与发展组织（OECD）国家比人均卫生费用、医药研发能力。但我们有比较管理体制优势的底气。

第一，在政策目标上坚持医疗保障全覆盖，从职工到居民，再到城乡整合。建立起全国统一信息系统、缴费基准、待遇清单、支付机制、监督机制和服务体系。随着基本医疗保险筹资能力的提高，医保成为公立医院发展的主要支付方，扭转了公立医院“以药养医”的局面。

第二，在医疗保障管理体制上，正在建设国家顶层设计与监督，省级管理与服务、地市统筹与付费的三级运行机制。地市统筹的运行机理即美国人提出的闭环管理和“凯撒模式”。但是，美国在雇员中实行商业保险，退休后实行社会医疗保险，每个城市有很多医疗基金在竞争。在德国，一个城市也有很多医疗基金在竞争。而在中国，一个地市只有一个基金，筹资、付费和绩效考核是全闭环的。只要医疗保险基金对区域紧密型医共体做好参保患者分组、人头加权预算和总额付费，病组病种分值付费和结余留用，健康绩效评估与奖励，就可以实现按照医疗服务的结果和价值付费。在医疗保险付费机制上中国可以超过美国和德国，让有限的医疗保险基金得到合理使用，提高保障绩效。

第三是药品协议定价。协议定价主要关注两个参数，即成本和加成。成本需要监测，加成需要给理由及进行谈判。2003年抗击非典疫情期间，我国卫生支出的药占比高达60%，至今降到30%以下，体现了国家治理能力的提升。2018年国家医疗保障局成立以后，亲自操刀谈判，组织“4+7”带量采购。2019年9月30日，国家医疗保障局等九部门联合印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》，标志着国家组织药品集中采购和使用试点在全国范围内推开，公开公正地建设药品协议定价机制，到目前已经在全国七八个大区分步建立招标集采中心（GPO）。

外界有一些声音说，中国政府在谈判中不尊重药品成本一味压价，这种看法是片面的。在国家医保局成立以后的第一个发展阶段，重点解决进口药价虚高和流通领域灰色交易问题。比如过去芦笋片的出厂价是14元，到患者手中升到380元，所以降价幅度成为谈判是否成功的衡量标志。2021年2月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（以下简称《意见》），标志着中国医保药物协议定价进入长效机制建设阶段。《意见》表示，要加快形成全国统一开放的药品集中采购市场，引导药品价格回归合理水平，追求疗效和价格的平衡。

在国家的关心和扶持下，临床药物评价成为我国发展最快的学科，每个研究团队都会拥有3-5个评估模型。在医院里，药剂师与合理用药分析会成为疾病诊断相关分组（DRG）管理的主要环节。很多综合医院和中医医院主动开展临床药物评价研究。中国医疗保险基金体量大，体制作用强，对国际和国内医药市场健康发展具有较大的影响力。

在此次新冠病毒抗疫过程中，医保采取急事急办策略，保证确诊患者即便没有在当地参保也能第一时间用上药，可以先治病先垫付后报销，以患者救治优先，取得了很好的效果。同时我们也注意到，由于新冠疫情不仅仅是病毒感染，还有并发基础病的细菌感染问题。除了针对新冠病毒的药需采购，还要针对各种基础病引发的后期治疗及并发症治疗用药问题。构建后疫情时代的疾控体系，一防在个人和社区、二控在紧密型医共体、三救治在中心医院；儿科疾病、老年人基础性病用药、基层医护机构备药率等需要纳入工作计划。针对有些地区有医生反映一些常见病的药看不到了的问题，展望未来，基本医疗保险药品目录动态调整和协议定价，需要以用药大数据进行决策，以合理用药为中心，打通药物研发、生产、流通各个环节，减少协议定价的主观因素，增加客观性和科学性。我们需要在总结经验的基础上不断改进和完善。（作者是清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授）