多种呼吸道疾病流行，“免疫债”是否增加感染与重症？

根据北京疾控中心11月30日发布的最新监测结果：11月20日~26日，北京市共报告法定传染病72475例。该数值至少已连续7周攀升，更是达到了5月份新冠“二阳”感染峰值期（5月15~5月21日，25544例）的2倍以上。

多名受访专家和临床医生认为，目前，北方地区冬季呼吸道感染峰值可能尚未到来，叠加感染的风险持续存在。此外，伴随肺炎支原体流行逐渐让位于流感流行，老年人等成年免疫脆弱人群的感染和重症风险也需引起警惕。

不过根据11月29日中疾控官方微信公号援引的中疾控病毒病所国家流感中心主任王大燕的最新研判，每年冬春季节均是流感、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒等多种急性呼吸道疾病的高发季节，多病原监测显示今年冬季流行的呼吸道疾病病原体与往年类似，并没有新的病原体流行。

与此同时，多种呼吸道疾病的流行使得关于“免疫债”的讨论也越来越多。那究竟什么是“免疫债”？其对当下呼吸道疾病的传播又有多大影响呢？

免疫负债影响有多大

根据WHO最新声明，导致中国住院人数激增的原因是常见的冬季感染，并不是任何不寻常或新的病原体，或不寻常的临床表现。

11月23日，在国家卫健委和国家疾控局的协助下，WHO与中疾控、北京儿童医院相关卫生主管部门举行电话会议，WHO获得了中方儿童呼吸道疾病和聚集性肺炎增加的详细数据。数据显示，自5月以来，因肺炎支原体肺炎和呼吸道合胞病毒，导致中国儿童就诊和住院有所增加。同时，腺病毒和流感病毒等相关呼吸道疾病感染的增幅也比历史增幅更早。

“但考虑到COVID-19限制的取消，这并不出乎意料，其他国家的情况也类似。”WHO称。

去年以来，随着全球各国逐渐解除新冠疫情的公共卫生和社会措施（public health and social measure, PHSM），多国均在不同时期出现了呼吸道疾病感染人数显著超过既往同期水平的现象。以美国为例，2022年11月，美国因流感住院的人数是自2010年以来同期最多的，而在此前一个月，美国当年因感染呼吸道合胞病毒而住院的患者数也达到通常12月才能达到的水平。

当进一步剖析一国解除PHSM后传染性疾病反弹的现象，“免疫负债”（immunity debt）或“免疫落差”（pandemic-related immunity gap）是国内外流行病学家普遍提及的概念。所谓“免疫负债”即长期低或无接触某病毒和细菌，导致对某病原体缺乏免疫刺激。对于低龄儿童来说，这种“免疫负债”可能推迟他们第一次接触常见病原体的年龄。

“‘免疫落差’的解释是合理的。”针对当前中国儿童呼吸道疾病感染暴发现象，WHO首席流行病学家玛丽亚·范·科霍夫（Maria Van Kerkhove）近日对媒体表示，中国提交给WHO的证据表明，新冠大流行期间，其他病毒和细菌的传播急剧减少，导致一群孩子对流感、呼吸道合胞病毒和其他引起呼吸道感染的病原体缺乏免疫防御能力，也为这些病原体卷土重来时的大规模暴发奠定了基础，这是所谓的“免疫落差”。

亦有研究显示，今年上半年，新冠期间人群的“免疫负债”已造成国内流感易感性增加。

根据北京协和医学院群医学及公共卫生学院教授杨维中、冯录召等人10月份在国际期刊《医学病毒学杂志》（Journal of Medical Virology）上发表的一项基于传播动力学模型分析，由于流感病毒自身的传播能力是稳定的，因此有理由假设流感感染者的暴发式增加更有可能源于新冠期间人群易感性的增加。

该研究结论显示，2011~2019年，中国南方、中国北方和美国的流感病毒高强度流行年份拟合的感染峰值为15000~25000例。当解除新冠PHSM措施后，在2022~2023年流感季，前述三个地区感染峰值则达到以往的2.5至3倍。进一步来看，中国的增幅大于美国，导致2022~2023年流感季出现大规模高强度的流感感染情况。

香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁认同“免疫负债”的存在，但其强调“免疫负债”对于中国的影响并没有高于全球其他国家和地区。

金冬雁告诉第一财经记者，首先，尽管今冬流感样病例数还在上升，但还没有达到新冠暴发之前两次冬季流感季（2017~2018年和2018~2019年）的峰值水平；其次，“免疫负债”存在，但这是每个国家在解除新冠PHSM后都经历过的而且也平安度过，中国的情况并没有更严重。

中疾控监测显示，近期，呼吸道感染性疾病以流感为主，此外还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

“今冬流行的肺炎支原体、腺病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等，其临床表现都与流感样症状分不开，但并不是说今年流感样症状有明显加重或病例数有明显增多。”金冬燕说。

另有专家认为，“免疫负债”并不适用于分析个体免疫能力下降。在研究新冠防疫措施如何改变非新冠病原体传播时，区分个体免疫和群体免疫至关重要。

英国萨里大学免疫学教授黛博拉·邓恩-沃尔特斯（Deborah Dunn-Walters）近日在接受媒体采访时称，在新冠疫情防控措施取消后，可能会导致非新冠疾病的易感人群增多。由此可见群体免疫力下降会使相关感染加剧（其他因素如天气和病毒严重程度也会影响传播）。但聚焦到个体，“免疫债作为个体概念在免疫学上是不被承认的。免疫系统不被视为一块必须持续使用才能保持体形的肌肉，如果有的话，情况甚至可能恰恰相反”。

叠加感染是否增加重症风险

根据国内外主流观点，“免疫负债”虽然会造成传染病在前期防控措施改变后出现发病率上升，但并不代表人体免疫系统受到不可逆损伤或失去相应免疫力。

但面对今冬多重呼吸道疾病交替或共同流行趋势，一部分人会产生另一种担忧：当个体发生叠加感染或反复感染后，是否会累及下呼吸道，乃至增加住院和重症风险？

根据国务院联防联控机制综合组近日发布的“关于做好冬春季新冠病毒感染及其他重点传染病防控工作的通知”：2023年10月以来，我国流感、肺炎支原体感染活动逐步增强，多地流感、肺炎支原体感染呈上升趋势，预计流感将出现全国冬春季流行高峰，肺炎支原体感染未来一段时间在部分地区仍将持续高发。综合考虑国内外疫情形势、气温变化和人群活动特点、病毒变异等因素，冬季我国新冠疫情仍存在反弹的风险。

“呼吸道感染性疾病是种常见疾病，而且大部分都在上呼吸道。”北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖表示。

针对“叠加感染”，童朝晖进一步表示，冬季呼吸道病毒感染可能测出来的不止一种，但不是说测出来这两三种都叫感染、都是致病的，也不一定都要治疗。

金冬雁同样认为，“叠加感染”并非一件新鲜事，或因新冠疫情后，公众和医疗机构对病原学检测更加重视，继而导致检出率上升。同时，与单独感染类似，合并感染的多数病原体也可能是无症状，起主导作用的更有可能是某个病原体。所以，合并感染大部分也可以自愈，不需要过度就医，治疗时依然遵循对症治疗。

值得注意的是，有家长反映，有儿童在上半年发生肺炎支原体感染后，近期再次出现肺炎支原体与其他病原体叠加感染的现象。

对于此类“反复感染”，金冬雁认为，应该说个体每感染一种病原体，就可以增强相关免疫，在一定时期内不会出现同种病原体的再次感染；即便发生感染，感染后罹患重症的风险降低。

安徽医科大学第二附属医院内科学（传染病）主任医师张振华则对第一财经记者分析称，感染肺炎支原体后所产生的自然抗体水平并不高，这导致部分患儿可能在年内不止一次感染肺炎支原体。但由于T淋巴细胞免疫的保护效果持续，当个体一段时期内，再次发生肺炎支原体感染，住院和重症风险会降低。

目前，肺炎支原体感染已有所回落，但流感感染仍呈上升趋势。国家卫生健康委新闻发言人米锋在11月26日举行的国家卫生健康委新闻发布会上表示，监测显示，近期，我国呼吸道感染性疾病以流感为主。

鉴于2023~2024流感季到来比往年更早而2022~2023流感季比往年来得更晚，部分人群已在近期得过流感，或者在年中接种过流感疫苗，在主要流行株没有发生太大变化的情况下，此时接种流感疫苗是否太晚或者没有必要？

“上一季节接种过流感疫苗，或本季节感染过流感，本季节仍推荐接种。”北京协和医学院群医学及公共卫生学院副院长冯召录告诉第一财经，一方面，本季节的流感疫苗组份与上一季节有更新；另一方面，流行的毒株包括多种亚型，感染了其中一种亚型，还有可能感染其他亚型。

张振华则表示，当下，尤其需要重视儿童、老年人等免疫脆弱人群的疫苗接种工作。今年12月，可能会出现低龄儿童呼吸道疾病的重症高峰。随着流感感染的比例增加，老年人等其他易感人群的重症高峰可能会在2024年元旦前后出现。针对这些免疫脆弱人群，及时接种疫苗是防范重症风险的最有效方法。

（作者 | 第一财经 吴斯旻）