为什么我国不适合“免费医疗”？受到这些条件制约

在医疗费用快速增长、个人医疗支出仍然保持在较高水平的当下，“免费医疗”一直是民生领域内的热点话题之一。

国家医保局成立5年多以来，多次回复了关于免费医疗的提案和建议。国家医保局认为，在当前社会和经济发展条件下，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，医疗保障仍需坚持保基本原则，个人承担一定的医疗卫生支出责任仍有必要，实行“免费医疗”不利于我国医疗保障制度长期稳定可持续发展。

第一财经采访的医保专家认为，免费医疗看似很美好的理想，想要实现却很难，会受到很多现实条件的制约，我国的财力、医疗资源不均衡性等因素都决定了我国目前不适合免费医疗。当前我国的基本医疗保障中仍然存在较多痛点难点，需要通过进一步深化全民医保制度来加以解决。

“免费医疗”并非真正免费

免费医疗被通俗地理解为“看病不花钱”，因病致贫或者因病返贫是很多家庭的担忧，因此，实现全民免费医疗被认为是减轻民众医疗负担的一个途径。

但“看病不花钱”并非免费医疗的真正内涵。免费医疗并不是不用花钱，而是由政府或医保机构“埋单”。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经表示，大家一般所认为的免费医疗是指医疗服务环节是免费的，如挂号、诊疗、手术、住院费用等，在被称为实现了免费医疗的国家中，有些可以做到完全免费，有些也是做不到的。免费医疗的代表是英国国民健康服务（NHS），但除了英国之外的其他英联邦国家也不是完全能够做到免费，其中最主要的原因就是成本问题。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚的研究显示，根据国家有关部门科研机构收集整理170个国家（或地区）的相关资料，对其中115个具有可比性的国家（或地区）的医疗保障状况进行比较分析，其中实行社会医疗保险的国家（或地区）有74个，占64.3%。在目前实行“免费医疗”的国家（或地区）中，只有极少数实行“全民免费医疗”。因此，社会医疗保险制度日益成为国际医疗保障发展的主流趋势，而“全民免费医疗”并非是主流模式。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜接受第一财经采访时表示，免费医疗并不是真正全民免费，而是通过不同的筹资模式，提前以税收、保费的形式预付钱财，再通过政府或医保机构的手进行分配、支出，最终用于个人身上。

从国外来看，目前免费医疗有两种模式，一种是国家办医院，比如像朝鲜等计划经济国家采用这种模式；另一种是个人看病免费（全免或几乎全免），由国家筹资并支付医疗费用，这种常见于市场经济国家，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧等国家通过高税收筹资医保，然后作为社会福利向全民提供；德国、日本等国家则是社会保险模式，由工作单位和个人双方缴费，政府补贴，全社会共同分担；美国则是纯商业保险模式，特殊人群（老残贫）享免费医疗保障政策。

张晓认为，全民“免费医疗”的优点体现在这一制度的理念是为了更好地实现公平，不管经济状况怎么样，每个人都可以得到基本的保障。但这一制度需要很强大的公共财力支持，如果要转向免费医疗，就必须要增加税收。

2021年12月，国家卫健委关于政协十三届全国委员会第四次会议第4768号提案答复的函曾提到，公共财政资金取之于民、用之于民，实行全民免费医疗所需资金，最终都是以税收或社会保险费的形式，来自人民群众，我国一段时期内暂不具备实行全民免费医疗的各项基础。

有观点认为，新医改以来，我国在医疗卫生上投入了大量的资金，现在财政投入等方面的资金足以支持免费医疗，实行免费医疗之后成本并不会增加。

对此，张晓则认为，问题在于很多财政投入的资金并没有真正用于老百姓的医疗服务提供方面，公立医院将大量的资金用于维修建设以及大型设备采购，短期内很难用现行的制度改变这种投入方式。

“免费医疗”受这些条件制约

廖藏宜认为，英国、北欧的免费医疗，花的全部是纳税人的钱，想实现免费医疗的关键在于要交税，但免费医疗仅仅是满足个人的最低要求，世界上没有免费的午餐，免费的不会是最好的。

江西中医药大学硕士生导师蔡海清撰文指出，一些财力不强的“免费医疗”国家，为了缓解由于医疗费用的快速增长导致政府财政难以承受的问题，在财政筹资无法继续做加法的情况下，就只能想办法在医药服务供给方面做减法，纳入免费范围的药品和医用耗材以及医院的床位数受到严格限制甚至不断缩减。以印度为例，公立医院不仅设施条件差，床位也严重不足，免费药品只有348种。

张晓认为，实行免费医疗需要5个条件，第一是要有非常宽裕充分的财政支持，第二是均衡的医疗服务体系，第三是健全的医疗保障制度，第四是要有医疗资源的合理配置，第五是法律和政策方面的鼓励措施，比如医生的薪酬制度改革和法律保障。

从我国的情况来看，目前我国是以公立医院为主，医疗设施建设、医务人员的培训和薪酬、医药的招采等都需要资金的支持，如果要实行免费医疗的话，这些都要归入财政支付，这对于财政来说是一个负担。

《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国2021年全国卫生总费用初步推算为75593.6亿元，卫生总费用占GDP的比例为6.5%。从国际比较来看，我国卫生总费用占GDP的比例远低于发达国家，占比只有英国的一半。

“资金压力是免费医疗的第一障碍，尤其是对发展中国家来说，医疗投入的压力非常大。我国医疗资源发展不充分不均衡也决定了很难实行全民免费医疗。如果实行免费医疗，从公平的角度来说，所有好的医疗机构要平等对待全国各地病人，好医院必然人满为患，那么患者公平就医的权利难以保证。因此实现免费医疗必须对医疗资源进行合理的配置，现在很难实现医疗资源的重新配置。”张晓说。

廖藏宜认为，我国医疗供给总体还是不足，尤其是优质医疗资源，免费医疗一定程度会造成资源的挤兑，加重看病难的问题。很多人理解免费医疗是没有门槛，所有人都可以平等、自由享受医疗服务，但众所周知，没有门槛恰恰是门槛最高，优质医疗资源、顶级专家团队一直是社会稀缺资源。甚至某种程度上说，免费医疗会加剧“看病难”的严重程度，可能会存在患者全部挤往省级医疗机构，人人都想得到满足的结果就是人人都得不到满足。

量力而行提高保障水平

廖藏宜提出，中国目前不适合免费医疗的一个重要原因是医保筹集政策基本分为职工医保和居民医保两种方式。这两种方式都是个人负担一部分、单位负担一部分，再由政府进行统一财政补贴，这就决定了我们的医保基金本身是吃紧的，医保部门要解决好如何花好每一分医保的钱，尽力而为量力而行是我们医疗保障长期的方向和方针。

第一财经梳理国家医保局自2019年以来对免费医疗提案建议回复的情况发现，民众对于免费医疗的呼声主要是两种，一是建议实行全民免费医疗，二是建议针对特定群体的免费医疗，如农村60岁以上的老人、80岁以上的高龄老人，少年儿童或是特定病种的人群。

张晓表示，实行全民“免费医疗”并不适合中国国情，但在医疗保障的制度框架里，针对特定人群提高保障水平是可以做到的。每个国家都有这样的政策，比如日本、韩国等老龄化国家针对85岁以上的高龄老人也有特殊的医保政策，关键是要量力而行，医保基金每年的资金量是有限的，不可能满足所有人的需求。

7月20日，国家医疗保障局公布的《对十四届全国人大一次会议第1437号建议的答复》中称，医保部门加快建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业保险，慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障的服务水平，统筹减轻包括农村大病患者在内的参保群众医疗费用负担。

（作者：郭晋晖）