邓铂鋆：“学医八年不会看病”？医学生们有话说

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

医学生培养了八年，为何还不会看病？

这个扎心之问，近日在网上引发讨论。都知道医学生本来在校时间就长，每本专业书都厚的像砖一样可以防身，但为什么一上手就露怯？

实际上，自2014年以来，我国就建立了完整的住院医师规范化培训体系（以下简称“规培”），本科以上学历的临床医学毕业生必须在有资质的高水平医院（以下简称“基地医院”）接受长达三年的临床技能培训，才能步入医疗职场。

然而，五年制临床医学本科加上三年的临床技能培训，培养出的人才仍在许多方面存在能力欠缺，无法达到社会各界的期望。“规培”尴尬的背后又有哪些痛点呢？

为什么要“规培”

由于医学的复杂性及实践性，当前医学人才的培养仍然没有摆脱旧时的“学徒制”培养模式。医科生走出校园，需要通过职场前辈的言传身教：掌握临床思维，学会通过有限的科学技术手段了解人体“暗箱”、摸清疾病发展状况；了解和掌握各种“不按照书本生病”的现实情况。念五年医学院，可能只能了解XX病的典型性表现，上班一辈子，才能掌握约一半的XX病人都有哪些非典型性表现。

在我国，为了尽快普及现代医学，形成了全球罕见的复杂医学教育学制体系。曾经无论是三年制中专毕业生，还是八年制或者十年制博士，都可以成为医生。为了弥补医学人才培养水平的参差不平，我国建立了凭借医生的技术职称和行政职务层级授权为特征的临床安全管理体系，确保高年资医生对低年资医生的行医活动进行“把关”，对低年资医生“传帮带”。

但这导致同一所学校毕业的医生，由于毕业后就职医院的客观因素，临床水平之间存在悬殊，全行业行医活动的标准化、规范化有待提高。

而群众就医是高度风险厌恶的行为，人们愈发不能接受不同层次医院医务人员的水平差距。为了弥补这一差距，2014年国家建成并完善了规培体系，对临床医学本科毕业生进行带有强制色彩的临床技能培训，即规培。

然而，经过近十年发展，“规培”在培养深度、学员待遇等方面也出现了新的问题。

培养内容碎片化

规培的内容以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为主，要求学员分阶段通过考试取得相应课程学分。其中，临床实践以在岗培训为主，由医院各科室在职医生集体指导；专业必修课和公共必修课以自学和面授班的形式完成。临床实践培养内容要求学员在医院各科室轮转学习，掌握各专业的基本知识和技能，参与行医工作。

人体是一个复杂的整体。想要成为某一个专科的医生，除了学扎实本专业，还要掌握人体其他器官系统的疾病规律，掌握完全的临床技能。在学制三年的规培中，学员除了学习“本专业”，还要学习和本专业相关的专业。比如说胸外科学员要前往心血管内外科、呼吸内科、麻醉科等跟胸外科关系密切、“距离较近”科室学习。除此之外，学员们还要在内科、外科、妇产科、儿科等“四大主科”，影像科、检验科等医疗技术科室轮转学习。

这些培养内容对于一位合格的医生成长是必须的。但由于规培学制只有三年，这些培养任务分解到每一个科室，每个科室都走马观花，训练较为碎片化，很难深入学习。在“本专业”的行医实践时间也压缩到了一半左右，训练强度下降，顾此失彼。

学习过程相对细碎化，很多学员对本专业之外的相关学习既缺少兴趣，又没有充足的时间和实践“扎进去”，难免有应付了事的情绪。教学是一个情绪和情感交流互动的过程，学生不愿意学，带教老师的教学积极性自然受到影响。更何况根据现行法律，学员和实习医生如果出现医疗事故及纠纷，第一责任人是带教老师。在当前医患关系紧张的大环境下，带教老师出于避险求稳，对“蜻蜓点水”式的学员愈发冷淡。临床技能操作考核存在一定的主观性，信效高度取决于师道尊严。老师既然没有认真教，学员出科考核的时候自然敷衍放水，皆大欢喜。

医院“人才扎堆”

基地医院都是有名望的大医院。在当下的医疗环境中，大医院形成了技术垄断和人才垄断，这造成基地医院积压了大量人才。

哪怕晋升到副高职称，虽然告别了贴化验单、写病历这类毫无创造力、甚至没有行医执照也能做的工作，但是还要亲力亲为给病人换药，手把手教同一个工作小组的主治医师写出院记录。甚至于“四大穿刺”、导尿这样写入临床医学本科生实习要求、医师执业考试必考的操作，在基地医院的某些科室要由副教授亲自完成。

在一些基地医院，上级医生占有了大量的实践机会，熟能生巧，誉满杏林。下级医生实践机会稀少，专业面愈发狭窄，成长周期愈发漫长。某基地医院汇报2020年援鄂经历，一位内科主治医师在隔离病房为病人导尿的事迹赫然入目，因为平常这事真轮不到他，属于超常发挥——之前都是请外科会诊，内科医生不会导尿好像是天经地义，就像整座骨科大楼找不到一个会看心电图的医生，全院见惯不怪。该让学员完成的操作被副教授亲力亲为，学员们的实践训练自然就不足了。

至于贴化验单、写病历这类毫无创造力、甚至没有行医执照也能做的工作，自然成为了规培学员们的日常主要劳动。这些日常性的基本工作对于医院运转来说不可或缺，但是学员们从中获益太低。一些学员认为这类“技能”入门之后就很难得到进一步的学术训练和技能训练，对这样的培养存在抵触情绪。

学员是不是“打工人”？

一位医科生要想成为医生，需要具备以下四种证书：

1.毕业证与学位证。在合格完成学历教育并通过毕业论文答辩之后取得。

2.医师资格证。本科毕业后在正规医疗机构临床实践满一年，经医疗机构允许，参加并通过国家医师资格考试取得。取得证书后，在工作的医院注册，即可独立值班行医。

3.住院医师规范化培训证书。完成学历教育，在指定医院合格完成三年规培后取得。

为实施规培，有关部门通过新增职称晋升规定等措施，让规培证书与学历证书、医师执照一道，成为了医科生就业的门槛。很多用人单位为了减少培养成本，招聘条件明确规定“四证合一”。

而学员在学习的过程中，客观承担了各基地医院低年资医生的劳动，并构成了低年资医生的主力。近年来随着医学技术的进步，三甲医院的平均住院天数从上世纪80年代的动辄二十余天下降到现在的6-8天，相当于一张病床每年接待的病人数量是三十年前的三倍；医院还开展了更多的诊疗项目，需要更多的人手。但是公立医院的人员编制多年来相对固定，只能通过研究生、规培学员弥补。在一些医院，学员及研究生群体已经达到了在职医务人员人数的三分之一，成为各大医院不可或缺的劳动力。

但由于“学员”身份的制约，长期以来一些基地医院仅按照国家规定的“每年五万元”标准，为其发放“生活津贴”，是否为“学员”购买五险一金等问题也久拖不决。学员的劳动事实上被基地医院低廉的占有了。再加上基地医院普遍是职工待遇最好的医疗机构，师生之间的收入差距悬殊，刺激了学员群体的负面情绪，甚至导致了医疗界内部的代际矛盾。

“老一辈”们有充足的理由认为“年轻人不像我当年能吃苦”。新一代则觉得“老一辈”在单位分房的年代毫无顾虑的成长，不理解当下年轻人的压力；吃了占了，还在道德高地上指指点点。“学徒制”下导师群体对学员群体职业发展的决定性作用，造成后者对前者的学风、行风缺乏有效监督制衡措施，个别地方封建学徒制的人身依附关系及学阀门派“党同伐异”风气沉渣泛起。

规陪制度的改进

日前，医疗界正在酝酿住院医师规范化培训的进一步深化。主要模式是“5+3+X”，即在5年医学类专业本科教育和进行3年住院医师规范化培训后，再依据各专科培训标准与要求进行2-4年的专科医师规范化培训，即“专培”。通过延长临床技能培训的学制，解决当下培养模式的碎片化问题。重点提高学员的临床规范诊疗能力，兼顾临床教学和科研能力培养。

近年来，北京大学、山东大学等国内一流大学的基地医院陆续认可了学员的劳动，为学员购买五险一金，让学员参与医院在职职工的绩效奖金分配，提高学员的待遇水平。在确保规培学员拥有最低限度的体面医学生涯的前提下，延长规培学制是可行且必要的，能让医学界与全体社会成员从中受益。

专培制度建立后，各基地医院中低年资医生将主要由学员构成。多数学员毕业即离院，可以缓解高水平医院的人才扎堆，促进高水平医学人才流向全社会。

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