专门堵“瘘”的医生，他向世界难题发起挑战_风闻

　　支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重的并发症之一，病死率高，随着医疗技术进步虽然治疗效果大大提高，但对胸外科医师来说仍然是巨大挑战。

　　撰文丨****田栋梁

　　上海市第七人民医院（下文简称“上海七院”）胸外科主任叶亮的手机相册里，有一对新人的结婚照，美丽的新娘脸上满溢着幸福。但叶亮还清晰地记得，几个月前她和她的家人多次泪流满面的情景。

　　新娘姓李，就叫她李女士吧。李女士自己也没想到，自己年纪轻轻就查出了肺结节，她在当地大医院做了右肺下叶切除手术后，不幸又遭遇了胸外科中最严重的并发症——支气管胸膜瘘。

　　支气管胸膜瘘是胸外科的世界难题，切除肺叶的支气管残端不愈合，形成通向胸膜腔的瘘口，由于支气管瘘口的存在，痰液会流入胸腔，使得原本清洁的胸腔感染化脓，感染严重的可能致命。脓液会倒灌到其他肺内，导致持续的感染。只能放置一根引流管，将脓液排出体外，但是引流管必须长期留置，给工作生活带来极大不便。并且由于长期的消耗，病人身体会被拖垮，最后变成严重的营养不良恶病质。

　　支气管胸膜瘘治疗非常困难，由于瘘口存在感染，直接缝合往往会失败，使用封堵器封堵由于异物加上感染，往往无法愈合，还可能出现封堵器移位损伤周围脏器；更严重的是，炎症可能侵蚀血管导致致命性的出血。支气管胸膜瘘的传统外科治疗方式有胸壁开窗和胸廓成形，治疗病程漫长，患者术后功能残疾、外观恐怖。

　　李女士找到叶亮医生时，身上就带着引流管，并且咳嗽不断，隔三差五就会发高热。李女士本来有份不错的工作，也没办法再继续了，谈婚论嫁也成了奢望。

　　手术台上的叶亮医生（右一）/图片由受访者提供

　　不新的“创新技术”

　　李女士是慕名而来。她在网上搜索支气管胸膜瘘相关治疗时，看到了多篇关于叶亮医生成功治愈支气管胸膜瘘病例的报道，决定来试一试。

　　叶亮医生的治疗方式是在腹腔镜下，从腹腔游离出带蒂大网膜，使用大网膜修补支气管胸膜瘘。由于大网膜是人体内的天然抗感染组织，抗感染能力极强，是修复感染病灶的最佳材料。叶亮使用这一技术已经成功治愈了近20位支气管胸膜瘘患者。

　　2022年，发表于《中华医学杂志》上的一篇论文《气管、支气管瘘到临床诊治现状与展望》指出，无论是支气管胸膜瘘或者是气管、支气管消化道瘘等其他类型的瘘，外科或介入手术均是其常见的病因，其发生通常与手术直接损伤气道壁、手术切除的残端缝合或吻合不彻底，以及手术分离或游离致使局部组织血供不足等有关。

　　有关胸外科手术所致气管、支气管瘘的发生率，有文献报道，肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率为0.5%～3%，而全肺切除术后其发生率更高，可达2%～20%，且二者均与术后高死亡率密切相关。此外，肿瘤、局部的感染和创伤：如胸内结核、纵隔脓肿以及各种胸部创伤等也是临床气管、支气管瘘的常见原因。

　　文章指出，气管、支气管瘘是一种处理起来相对比较棘手的临床病症，对手术、创伤或感染等非肿瘤原因所导致的瘘口，有条件接受外科手术者，则首选微创外科手术对瘘口进行修补或缝合。对于一些瘘口组织缺损较大者，往往需应用心包膜、组织肌瓣及假体对瘘口进行填充和包裹，以求获得根治。并特别指出，新近有报道认为采用大网膜填充其成功率要明显高于组织肌瓣。

　　2018年，《中国肺癌杂志》上也有论文《支气管胸膜瘘——胸外科医生需要重视的肺部手术并发症》指出，支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重的并发症之一，病死率高，随着医疗技术进步虽然治疗效果大大提高，但对胸外科医师来说仍然是巨大挑战。

　　对于瘘口较大且全身情况较好可耐受再次手术者，文中表示可再次进胸直接缝合修补瘘口或切除残端再次闭合瘘口，并用带蒂肌瓣、心包或大网膜加固残端。大网膜血运丰富，抗炎再生能力强，是修补、加固瘘口的理想材料。

　　三年前，叶亮离开上海市东方医院，加入上海七院，担任胸外科主任，同时也带来了大网膜修补支气管胸膜瘘的微创技术。叶医生介绍，大网膜作为人体腹腔内天然抗感染组织，以往通过开腹手术获取带蒂大网膜，创伤较大，他们使用腹腔镜在腹腔打4个小孔，能获取完整大网膜片，由于腹腔镜下清晰放大的视野，使得游离大网膜变得更精准，血管保护更好，体积更大，大网膜转移到胸腔后，就能最大限度发挥大网膜抗感染优势，封堵支气管胸膜瘘口，吸收感染，消除脓腔。

　　这并不是一项新技术，叶亮医生表示，用大网膜治疗各种顽固性感染脓腔和创面，在普外科、整形外科都已有广泛的应用。麻省总医院编著的《气管和支气管外科学》是胸外科的权威著作，也介绍了大网膜修复支气管瘘的方法，但在现实中却很少有医生尝试。因为理论很简单，技术实现上并没有那么容易，前人的很多尝试都失败了，严重的情况可能发生大网膜坏死，加重胸腔的感染，甚至可能导致感染波及腹腔。

　　如何保证转移至胸腔的大网膜的活性，如何将大网膜通过最短最便捷的通道由腹腔转移至胸腔，如何获取更大体积的大网膜完全填塞脓腔，如何确保支气管残端的可靠修复，都是这个手术成功的关键。“虽然说起来简单，但是做起来没有那么容易。”

　　2017年，叶亮还在上海市东方医院工作时，就开始和他的老师邹济华副院长一起研究使用大网膜来封堵支气管胸膜瘘，2020年加入上海七院后，他又不断进行创新和完善，使治疗效果更确切，流程更顺畅，在上海七院已经成为每周一两例的常规手术。叶亮还一次手术成功治愈了一位支气管胸膜瘘、封堵器穿孔导致食管瘘合并恶病质的患者，这在胸外科历史上也是罕见的。

　　向世界难题发起挑战

　　来上海七院之前，李女士已经跑遍了各大医院、尝试了各种治疗方式，包括气管镜介入、注射硬化剂、注射自体血、封堵器封堵等，但都未成功。由于封堵器是金属异物，李女士还发生了多次细菌和真菌感染，生活质量急转直下，近乎绝望。

　　叶亮团队对李女士的情况进行仔细检查评估后，报告给李女士及家人一个好消息和一个坏消息，好消息是，由于李女士比较年轻，平时又很注意引流管的畅通，脓腔内的感染已经减轻很多，不需要二期手术，一期修复成功的把握就很大；坏消息是，用于病程长，脓腔壁坚硬异常，又小又深，紧贴肺门大血管，瘘口还有感染不愈的封堵器，只有术中取出封堵器，瘘口才能愈合，这个过程又充满了风险和挑战。

　　叶亮为李女士精心制定了手术方案，手术过程非常顺利，术后不到一周就拔除了带了一年多的引流管。拔管那一刻，李女士和他的家人喜极而泣。术后一周CT复查，大网膜在腹腔生长良好，牢牢地堵住了气管瘘口。而且随着时间推移，瘘口会越长越牢，再发风险也极低。由于是微创手术，也没有给李女士留下巨大疤痕，这对年轻女性来说，也非常重要。

　　但大多数支气管胸膜瘘患者就没这么幸运了，叶亮接诊的支气管瘘病例大多是经年不愈、四处求医的患者，看病时间最长的一位患者，竟然看了近30年。

　　60多岁的李先生，今年8月份来到叶亮的诊室时，右侧的胸壁上开着一个大口子。这在胸外科称为胸壁开窗术，在5月份的时候，因为支气管胸膜瘘脓胸感染无法控制，医生只能为他做了胸壁开窗。

　　胸壁开窗术是支气管胸膜瘘的最传统最经典的治疗方案，因为传统观念认为瘘口几乎无法修补，只能引流和长期换药，为了换药方便，在患者胸壁上开个较大的洞口，每天通过洞口更换敷料，这比用引流管更能保证胸腔的清洁，减少感染的威胁，但外观上却很恐怖，每天家属换药的时候，能直视胸腔内的器官，甚至能看到肺的呼吸运动和跳动的心脏。而这样的换药伴随终生，稍不注意就会引发感染加重，患者生活质量很差。

　　李先生的老伴每天为他精心换药，他的感染被控制得很好，胸腔内也很干净，但一直这样下去也不是办法。经人介绍，他来到了上海七院。

　　不幸中的万幸是，李先生在做术前检查时，还被查出了肝癌。分期手术可能会带来更多问题，叶亮医生与李先生和其家人反复沟通后，决定冒险一期手术同时做肝癌切除和支气管瘘的修复。手术先由肝胆外科杨珏主任切除右侧半个肝脏，然后由胸外科叶亮医生游离大网膜，修复支气管瘘口。手术很顺利，同时也修复了胸壁开的大窗口。如今李先生已经过上了正常生活。

　　李先生向“医学界”展示他已经被修复的胸壁上曾经开的窗口/摄影 田栋梁

　　也正是看到了支气管瘘患者群体很多，又没有很好的治疗办法，很多患者带着引流管全国各地找医生，叶亮医生才投入到这一领域。叶亮希望，能有更多支气管瘘的患者能获得更好的治疗，他也可以带领团队不断改进、完善这一疗法，并及时总结经验，发表学术论文，编写专著，供同行参考，一起讨论和改进，最终彻底攻克支气管胸膜瘘这一胸外科的世界难题。

　　本文受访专家

　　叶亮

　　上海市第七人民医院胸外科主任

　　胸心外科学博士

　　副主任医师

　　上海中医药大学硕士生导师

　　德国心脏中心（柏林）访问学者、德国卡尔斯鲁厄心脏中心访问学者、浦东新区卫生健康系统优秀共产党员、浦东新区学科带头人、浦东新区特色专病“支气管胸膜瘘的微创外科治疗”负责人，七院“北斗星”人才，首届“七院工匠”。