取消普通门诊后，三级医院向何处去？_风闻

　　要改变大病小病都往三级医院挤的现状，一定是需方、供方、医保支付方都做出改变。

　　**撰文 |**燕小六

　　日前，江西省人民政府办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》，提出将引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。相关任务由省卫生健康委、省中医药局按职责分工负责。

　　根据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，全国三级医院诊疗人次占总数26.48%，门诊人次数是主要部分。要改变“看病都去大医院”这一现状，必要路径之一就是引导三级医院回归急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的功能与定位。海南省、广东省、青海省多地已就此出台文件。

　　上海申康医院发展中心党委书记赵丹丹告诉“医学界”，减少或取消三级医院普通门诊需要有其适宜的节奏和土壤，需要考虑到有序的分级诊疗制度和民众的就医习惯，要有能较好地体现价值的医疗服务价格，以及基层医疗机构服务能力的提升等。若没有良好的制度设计和科普宣传，则可能引起社会不满。

　　摄影/田栋梁 （图文无关）

　　没了普通门诊，这些问题如何解？

　　根据江西前述文件，逐步减少三级医院普通门诊属于“提升医院内部管理规范化水平”范畴，是“加强科学管理，推进医疗卫生机构管理精细化”的任务之一。

　　《中国农村卫生事业管理》文章显示，2019-2021年，江西省分级诊疗工作取得一定成效。但部分考核指标未达到预期，比如基层医疗卫生机构诊疗量占比连续3年未达到≥65%的预期标准。该文指出，下一步需要明确不同医疗机构功能定位，实现常见病、多发病诊疗首选基层。

　　“医学界”发现，临床一线医生对这一政策的态度，是“冰火两重天”。

　　“这个做法不太科学。年轻医生培养怎么办？”北京某三甲医院医生告诉“医学界”，其所在科室、医院年终总结肯定要提门诊量。年轻医生通过出门诊，提高诊疗能力，从而成长、成熟。如果取消普通门诊，那主治及以下医师就没有门诊可出了。根据全国医疗服务项目技术规范等文件，普通门诊由主治及以下医师职称者接诊。专家门诊、特需门诊等需要副主任医师以上职称。

　　有媒体援引行业人士分析称，取消普通门诊只是“取消一个业务板块”。医生可以去急诊、病房，或换个方式接诊。2018年印发的《上海市公立医疗机构门诊医师出诊管理办法（试行）》就鼓励二、三级医疗机构主治及以上医师，前往市内医联体下级医疗机构开设非特需门诊。

　　一名上海三甲医院的医生说，大医院和下级医疗机构的业务构成“完全不一样”。下基层出门诊，很难提升年轻医生看疑难病、复杂病的能力，也无法培养出“专家”。

　　前述北京医生认为，长远来看，取消普通门诊可能影响医生的职称晋升。《北京市深化卫生专业技术人员职称制度改革实施办法》指出，门诊工作时间是职称评价标准之一。2022年印发的《河南省卫生系列高级职称申报评审条件（试行）》规定晋升副主任医师时，无病房科室的门诊工作量要达500单元。按其量化标准，半天（4小时）接诊不少于15位患者为1个有效单元。

　　也有医生坦言，真的希望降低普通门诊比例，能轻松一些。“降低门诊比例也不现实，现在加班加点都一直被说看病难。医生看门诊错过饭点，是常有的事。”广东某三甲医院医生告诉“医学界”，在他收治的患者中，很多人是一发现问题，就往大三甲跑，甚至普通感冒、发烧也要去大医院。这是一份沉重的信任。

　　赵丹丹在工作中发现，三级医院也想专注于疑难病症的诊治，但在目前疑难重症的医疗服务定价尚无法体现其服务价值的情况下，医院出于生存的需要，还缺乏相应的动因。根据中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健此前采访，三级医院收入“普遍有30%-40%来自门诊”。

　　摄影/田栋梁 （图文无关）

　　大医院“没有”普通门诊，或将普遍化

　　从国家、各地文件看，改变三级医院普通门诊的规模和数量，是大势所趋。

　　2015年我国先后印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，都提出三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。

　　此后，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》，再提“控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊”。

　　多地快速跟进。青海省原卫计委提出，2017年西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。四川巴中市也列出“达标值”：将城市三级公立医院以慢病为主的普通门诊逐步下沉基层，到2025年三甲综合医院普通门诊服务量减少30%以上。

　　根据《“健康北京2030”规划纲要》，到2030年，北京市基层诊疗人次占全市总诊疗人次比例不低于65%，引导三级公立医院逐步减少普通门诊。日前出台的《北京市改进家庭医生签约服务若干措施》表示，到2023年底，将选择2-3家市属医院，试点全量号源向基层预约转诊平台投放。到2024年底，力争22家市属医院全量号源向基层预约转诊平台投放。

　　力度更大的是海南省。2022年8月21日，海南从省级层面，率先提出逐步取消三级公立医院普通门诊。根据《海南省“十四五”卫生健康规划》，当地或通过“省属县用”等试点工作，推动省市三级公立医院人才、技术、管理等优质医疗资源向基层下沉。

　　“海南政策确实是魄力，但各地的医疗服务状况还可能不一样。”赵丹丹说，医疗改革涉及民生福祉，需要整体的宏观设计，通过渐进式改革，一步一步坚定地朝着目标走下去。

　　警惕：一收就僵化、一放就乱套

　　一些三级医院已经主动试水。2018年前后，贵州省人民医院称将限制日常门诊量、逐步增加专家门诊、取消副主任医师以下的普通门诊；宁波大学附属第一医院（宁波市第一医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院等取消内科普通门诊。根据上海仁济医院公告，患者可至内科各专科门诊就诊。

　　民众似乎没有因此流向基层。一个侧面例证是：2018年，原上海市卫计委先后印发《关于进一步加强本市医疗机构门诊管理工作的通知》和《关于进一步加强本市医疗服务管理有关工作的通知》，提出副高职称医师平均每周普通门诊或专科/专病门诊不少于1个半天。彼时新华社报道称《上海力推专家名医看普通门诊》。

　　“普通门诊不等于就是看头疼脑热，对于学科建设、照护患者的必要性和严肃性等，都具有重要影响。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明告诉“医学界”，基层医疗机构容易犯的一个错误是“延误治疗”，要么不分原因、把患者都摁在基层，要么缺乏主动过问、只能做到“保障基本”。

　　“需要警惕一收就僵化、一放就乱套。有效的分级诊疗要考虑到分级报销比例，优化号源及分配。这些都应可调节、初期就要做到精细化。”仲崇明说。

　　赵丹丹认为，要改变大病小病都往三级医院挤的现状，一定是需方、供方、医保支付方都做出改变。“必须重塑机制，提供客观支持手段，一定要考虑到民众接受程度和医院的承受能力。”

　　仲崇明指出，不管是主动还是被动，跨科室、跨医院的调剂都需要软着陆，要兼顾市场主体之间的供给侧利益、能力匹配。必要时，可能要打破些边界，比如调整组织架构、法人。“公立三级医院医生可能要临时下沉、支援，甚至诸多大医院院长要到基层借调、工作一段时间，再做提拔。最后要形成‘区域健康网建设’，不是围绕一个实体，而是去中心分布式、由患者选择。”

　　赵丹丹表示，三级医院专家下基层不能只是给医生换了一个执业点，这样“专家级医生”仍是“被浪费的资源”，要帮助基层医疗机构提升其医疗服务能力。

　　仲崇明还提出“4阶段预测指标”。阶段一，公立三级医院普通门诊量大、次均费用较高；阶段二，普通门诊量受政策干预下降、次均费用可能更高；阶段三，普通门诊量被政策干预明显下降、次均费用回到平稳；阶段四，普通门诊量回归平稳、次均费用保持平稳。达到阶段四，基本可视为稳态，是分级诊疗取得阶段性、专项胜利的一个里程碑。

　　参考文献：

　　1.江西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见. 赣府厅发〔2023〕14号

　　2.关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知. 国卫体改发〔2015〕89号

　　3.巴中市人民政府办公室关于印发巴中市推动公立医院高质量发展实施方案的通知. 巴府办发〔2023〕1号

　　4.海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知. 琼府办〔2022〕37号

　　5.江西省人民政府办公厅转发国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点指导意见的通知. 赣府厅发〔2015〕81号

　　6.全国医疗服务项目技术规范（2023年版）

　　7.上海市公立医疗机构门诊医师出诊管理办法（试行）. 上海市卫生健康委员

　　8.关于进一步加强本市医疗服务管理有关工作的通知. 沪卫计医〔2018〕062号

　　9.2019—2021年江西省分级诊疗运行情况与实施效果浅析. 中国农村卫生事业管理. 2023年7月第43卷第7期. DOI:10.19955/j.cnki.1005-5916.2023.07.005

　　10.北京市人力资源和社会保障局 北京市卫生健康委员会关于印发《北京市深化卫生专业技术人员职称制度改革实施办法》的通知. 京人社事业发〔2023〕5号

　　11.河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省卫生系列高级职称申报评审条件（试行）》的通知. 豫人社办〔2022〕29号