儿科感染潮还未消，成年人、混合感染又来了？_风闻

“现在可能只是开始。”各大医院应提前储备呼吸道病原体联合检测试剂盒，以应对这个冬天的呼吸道感染潮，“规模估计不会小。”

撰文丨****燕小六

覆盖全国的呼吸道感染潮在发生变化。多地医院的成年患者、混合感染者有增多之势。

安徽医科大学第二附属医院感染科承担着医院“发热门诊”诊疗服务。该科主任医师张振华告诉“医学界”，9月至今，成年呼吸道感染就诊量在上行。“发热门诊和急诊都在接病人。到9月中旬，为处理积压患者，我们开始提供‘延长门诊’，每天从17:30看到20:30。一开始，每天会有20余人，现在增至四五十人。据我所知，本地其他医院也是类似情况。”

日前发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》指出，今冬明春，我国可能会面临新冠、流感等呼吸道传染病交互或共同流行的风险。

“现在可能只是开始。”病毒学专家常荣山告诉“医学界”，各大医院应提前储备呼吸道病原体联合检测试剂盒，以应对这个冬天的呼吸道感染潮，“规模估计不会小。”

图片说明：11月2日上午，上海某医院候诊室内，不少呼吸道感染患者在候诊。/顾莹摄

感染人群在扩大

“（人）必须多啊！”刚看完病、拿着“全休一周”病假条的Z先生告诉“医学界”。

不久前，Z先生出现发热、咳嗽等症状。此时距离他家孩子确诊肺炎，才过去没几天。Z先生熬了几天后就医，被诊断为呼吸道感染，经输液治疗，症状改善不明显，晚上咳得睡不着。11月1日早，他到首都医科大学附属北京友谊医院呼吸科就诊。“候诊大厅坐满了。但比儿童医院、儿科好一些，那里人多得，恨不得都坐到门外去。”

“医学界”了解到，部分医院的呼吸道感染接诊量居高不下。网传视频表明，北方某儿童医院床位极度紧张，走廊里排满加床，一些患儿只能席地而卧。

11月2日，一则视频显示，上海某医院儿科早上9点就已经挂到3000号、要排到晚上才能看。医院官方账户在下面留言：“我们真的看不过来。”在江浙地区，有成年患者表示，自己顶着接近39℃的体温，在医院急诊排了五六个小时。

感染年龄上行的趋势，还出现在深圳。国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲接受采访表示，该院分析发热门诊情况，发现近半月来患者数量有所增加。

图片说明：11月2日上午，上海某医院输液室内，不少呼吸道感染患者在接受治疗。/顾莹摄

多种病原体在流行

除支原体肺炎外，其他多种呼吸道病原体也很活跃。这导致门急诊患者病情更多样。

根据国家流感中心发布《流感监测周报》，截至10月22日，南方省份流感病毒检测阳性率持续上升，北方个别省份流感活动略有上升。同期，深圳某三甲医院分析发热门诊就诊者的呼吸道病原微生物核酸检测结果，发现阳性率最高的是肺炎支原体，其次是甲型流感病毒、乙型流感病毒，再接着是呼吸道腺病毒和呼吸道合胞病毒。

张振华也感觉到流感在增多，其他还有普通感冒、化脓性扁桃体炎等。“从临床症状看，大部分成年感染者都属于轻症。即使有高烧、久咳，肺部影像学检查没有问题。”

张振华最近接诊过一些混合感染或重症感染者。有的是肺炎支原体合并病毒或细菌感染，也有的是三者皆有。重症患者主要表现为缺氧、胸闷、肺部实变，更重者可能呼吸衰竭。“出现混合感染时，病情往往较重。这更多发生在婴幼儿或高龄者，或有呼吸道基础病的高危人群中。总体看，混合感染的数量仍较少。”

常荣山分析9月各地法定传染病报告发病、死亡统计表后，注意到一些变化。“自百白破疫苗纳入儿童计划免疫后，我国百日咳大幅下降、非常少见。我关注到江苏省9月报告22例百日咳，较6月时翻番（10例）。在我国其他一些地区，腺病毒肺炎发病数也有所增加。”

《腺病毒肺炎的抗病毒治疗》显示，腺病毒不是成人和儿童社区获得性肺炎的主要病原体，由之导致的肺炎占成人和儿童社区获得性肺炎的5%。但它会引起严重呼吸系统症状，目前尚无特异性治疗手段，病死率较高，预后较差，需要引起临床高度重视。

“临床医师如果遇到实在诊断不了、治疗效果不佳的呼吸道感染，不妨排除一下腺病毒肺炎和百日咳。”常荣山提醒。

今冬呼吸道传染病格外多？

复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰告诉“医学界”，其所在医院近期的成人门诊呼吸道感染接诊量，有所回落。“从急诊、发热门诊和呼吸内科的接诊情况看，总体还是平稳的。”

多名受访者认为，秋冬季节，多种呼吸道病原体同时传播是常态。大家感觉当下病原体增多、传播更凶猛，首先可能是因为“参照物偏差”，将前两年的防疫期作为对照物。彼时，民众戴口罩、勤洗手、保持社交距离，几乎所有的传染性疾病都明显减少。

其次，长期处于“病原体低暴露”水平，民众缺少免疫刺激，易感人群比例就会增加。“人群长时间没有接触到一种常见的病原体，导致了对它的自然免疫力降低。”常荣山称这就是“免疫债”。

今年春夏，我国多地出现流感反季节流行，以及在本轮支原体肺炎感染中，不少3岁以下儿童患病，就和此有关。

张振华介绍，出现某种感染性疾病流行时，越早感染的人可能症状多、病情重。原因之一是，随着时间推移，民众会通过多种渠道、不自知地接触少量病原体，促使免疫系统、产生抗体。等到大量接触并发病时，体内的免疫抗体也有助于减轻症状。

再次，送检意识增加、检测手段丰富，在帮助临床诊断的同时，也可能导致一种错觉，即“传染病多了”。

“今年四五月，多地发现鹦鹉热衣原体感染病例。有媒体来问，是不是这种病更多了。我回答非也，只是检测手段更先进。”胡必杰表示，以前，即使用上最好的检验技术，也只能检出30%左右的呼吸道病原体。民众若出现发热、咳嗽，大多是居家、按“经验”用抗菌药物，很少会知道是什么病菌引起的。治疗效果是否理想，更多是临床层面的感受，即咳嗽、发烧等症状改善程度和持续时间等。

现代医学进展到“精准医疗层面”，尤其是3年防疫，让病原体的分子诊断（核酸检测）技术越来越广泛应用于感染性疾病诊疗。从普通民众到专业医护，对于病原体检测的认知度、重视度都在增加，更希望开展针对性治疗。

胡必杰说，如今，临床医生接诊后，会根据患者情况，先初步推断可能的病原体，然后选择检测方式。包括涂片、细菌培养、抗原或抗体检测、核酸检测等。“在中山医院，感染者都尽量要做精准的病原体检测。结果就是直观地看到肺炎支原体、鹦鹉热衣原体、流感病毒、人偏肺病毒等确诊感染的患者量增加。”

在本轮支原体肺炎感染中，有民众向“医学界”透露，她怀疑医生没有及时做有效检测，导致孩子治疗延误、病情加重。她希望：“最好是能查的病原体都查一遍，这样用药就精准了。”

根据胡必杰介绍，中山医院有多种呼吸道病原体联合检测“套装”，对应数量不等的病原体，费用在数百元。接诊医生会和患者沟通。“如果治疗效果不好再测，那就是三五天后的事情。中间的难受就白挨了。早期确诊、精准治疗有助于减少家庭和社会传播。对部分疑难、重症或免疫功能低下的感染患者，会用上二代基因测序技术，但费用比较贵。”

张振华认为，常规情况下，联合检测的费用高、耗时长，对部分患者而言不是“优选”。“我们会先问病史，了解其身边有无呼吸道感染患者。如果周围的人出现过类似症状、得到明确诊断，有助于提高检测针对性。”

其次要结合临床症状。同样是发烧，如果患者流涕、肌肉酸痛，流感几率较大；若咳嗽、咳痰、恶心较明显，更像是肺炎支原体感染。细菌感染比较好辨认，一般验血、看C反应蛋白和白细胞即可。“对于没有肺部影像学变化者，多数病原学检测一般需半天到一天出结果，此时用药也不迟。”张振华说。

卢洪洲提供给“医学界”的资料显示，针对支原体肺炎的诊断，主要依据临床表现、影像学改变及实验室相关检查。“多见于5岁及以上儿童，以发热、咳嗽为主，伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。咳嗽较为剧烈，类似百日咳样咳嗽。呼吸气促或呼吸困难。胸痛和咯血随病情进展可出现啰音。早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、树芽征等改变。符合以上临床特征或影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为支原体肺炎：第一，单份血清肺炎支原体抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清肺炎支原体抗体滴度上升4倍及以上。第二，（呼吸道）PCR检查肺炎支原体-DNA或RNA阳性。”

常荣山从检测速度、成本、可及性等多方面考虑，认为病原体抗体检测或是多重感染的辅助检测首选，其次是核酸，最后是抗原。“IgM抗体检测很好用，采样方便，呼吸道感染大多在感染后4-7天就能测到。一般，患者到医院就诊时，平均感染时长都在4-5天以上。核酸检测试剂盒可及性不佳，多重检测费用高。对于像肺炎支原体这样的下呼吸道感染来说，核酸采样困难，限制了临床应用，但未来潜力很大。”

戴口罩不是防护优选

多名受访者表示，接下来几个月，医院发热门诊、呼吸科诊量预计还会增多。

常荣山等人非常担心流感病毒、呼吸道合胞病毒等威胁。据世界卫生组织评估，流感在全球每年可导致300万-500万的重症和29万-65万呼吸道疾病相关死亡。

民众对流感病毒普遍易感。儿童由于免疫系统发育尚不完善，罹患流感风险更高。此外，5岁以下儿童及具有慢性基础疾病的患者，出现重症的风险较高。对于儿童来讲，尤其是要警惕急性坏死性脑病。一旦出现这种严重并发症，死亡率较高。

《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》显示，流感与其他呼吸道传染病的共同感染，可能会加重疾病带来的影响。英国一项研究显示，与单纯新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，机械通气风险和院内死亡的风险分别增加4.14倍和2.35倍。

10月中旬至今，我国多地卫健系统发文，提醒大家“戴口罩！戴口罩！戴口罩！”

常荣山对此持保留意见。“呼吸系统接触少量病原体，有助于形成抗体、产生免疫保护。这一过程类似主动免疫。戴口罩可以理解为保护好现在、不感染，不是长久之策。”

“很多人都在问，今年冬天怎么办？最简单的预防手段，就是及时接种流感、新冠疫苗，降低相关疾病威胁。尤其是孩童，要打流感疫苗；老人则要接种新冠、流感两类疫苗。接种是被动免疫，保护效果不是戴口罩、社交隔离等方式能及的。”常荣山、张振华等人强调。

（顾莹对本文亦有贡献）

指导专家：

卢洪洲  国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长

胡必杰  复旦大学附属中山医院感染病科主任

张振华  安徽医科大学第二附属医院感染科主任医师

常荣山  病毒学专家

参考文献：

[1]腺病毒肺炎的抗病毒治疗.中国小儿急救医学. 2019,26(12):881-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2019.12.001