破伤风针进集采，长期短缺就能缓解了？_风闻

　　过去十多年里，破伤风人免疫球蛋白注射剂常因紧俏短缺而见诸报端。而带量采购的常规逻辑是以量换价，但人破既无力迅速扩容且降价空间有限，集采何以“盯上”这类短缺药品？

　　**撰文 |**吴小飞

　　9月1日，河南省医疗保障局官网称，由河南省牵头的十九省（区、兵团）的药品联盟集中带量采购顺利完成。因涉及省级单位较多，此次联盟集采被称为小国采。

　　据河南医保局，经企业解密报价、议价谈判、价格纠偏、复活报价等程序，集采的24个品种均顺利产生拟中选结果，105家企业的151个产品拟中选，拟中选产品平均降幅60.6%。

　　拟中选产品中，颇受关注的药品是破伤风人免疫球蛋白注射剂（以下简称人破）。该制剂是首次被纳入集采，也是本轮集采中唯一的一款生物制剂。

　　据米内网数据，目前共有19家企业获得人破批文，主要生产企业有泰邦生物、华兰生物、远大蜀阳、成都蓉生等公司。而此次集采中，共有7家企业生产的人破拟中选，报价最低的是双林生物，拟中选价165元/支（2.5ml:250IU），报价最高的是派斯菲科，拟中选价为212.8元/支。

　　人破之所以备受关注，是因为在过去的十多年里，该制剂常因紧俏短缺而见诸报端。综合来看，其原因与制备工艺复杂、职能部门管控、血液来源有限等原因有关，使得该款药品成本高而产能有限。而带量采购的常规逻辑是以量换价，但人破既无力迅速扩容且降价空间有限，集采何以“盯上”这类短缺药品？

　　人破供应少价格贵

　　根据《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》，人体感染破伤风后，可能会引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭。在全球范围内，重症患者在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，病死率仍为 30%-50%。

　　常规的破伤风免疫方案分为主动免疫和被动免疫，前者主要指接种破伤风疫苗，后者主要是涉及外伤的情况下注射破伤风针剂。按照免疫制剂原材料的不同 ，注射用破伤风针剂分为“马破”[按照制作工艺又分为破伤风抗毒素（TAT）和马破伤风免疫球蛋白(F(ab’)2)]以及“人破”（破伤风人免疫球蛋白）。马破由马血制得，人破则由人血制得。

　　“在临床使用上，我们一般优先用马破，如果患者皮试阳性了再用人破，这主要是因为人破市场供应一直比较紧张，价格也比较贵，一般医院储备也比较少。”上海一家三甲医院的急诊科主任医师王陆说。“医学界”了解到，除部分一线城市，大部分区域的医院在外伤急诊治疗中，会优先使用马破。

　　国内外研究显示，破伤风抗毒素的过敏反应率为 5%-30%，致死率为1/10000 ，人破的过敏反应率要远远低于前者，仅为0.2%，马破伤风免疫球蛋白的过敏率居于二者之间。在临床中，患者注射马破需要经过皮试，如结果呈现阳性，则须使用人破。而市场上普遍短缺的，就是过敏反应率较低，需要以人血为原材料的人破。

　　根据文献，破伤风抗霉素已经被国外淘汰，但中国每年的破伤风抗毒素使用量仍然高达数千万支，存在潜在的医疗安全问题。有业内人士就强调，在有条件的情况下，临床还是倾向选择过敏性较低的马破伤风免疫球蛋白。

　　而安全性更高的人破，早在十多年前，就因为供应短缺而成为媒体头条。“医学界”检索公开信息发现，在2012年前后，市场上就有关于人破短缺的报道，短缺热潮在2017年前后出现高峰。直到2022年5月，媒体还报道了陕西西安市一名男孩脚被扎伤害，连跑五家医院都未找到人破注射。

　　就价格而言，人破虽然高出马破数十倍，但并未超出工薪阶层的支付能力。综合目前各省主流挂网价格，破伤风抗毒素约为10元/1500IU，马破伤风免疫球蛋白约在30元/1500IU，而人破基本保持在241-320元/250IU。

　　近年来，随着民众对破伤风免疫认知提升，人破的需求量也在增加。中商产业研究院数据显示，2021年，中国的人破批签发量为899万支/瓶，同比增长36%。2017年至2021年复合增长率为20.1%。该机构预测，2023年中国的人破签发量将达到1096万支/瓶。

　　但人破的供应商并未显著增加。在2016年的公开报道中，有18家企业获得人破批文，七年过去了，排除单一企业规模拓展的因素，获批企业只增加了1家。目前生产人破的头部企业主要有山东泰邦、华兰生物、远大蜀阳药业、蓉生药业等。

　　血制品短缺由来已久

　　公开资料显示，人破目前年销售金额在15亿元以上。但如此大规模的需求市场，之所以未能吸引更多企业参与，形成“供大于求”的市场，与人破制剂本身的特殊性有关。

　　首先，医疗机构没有采购的积极性。王陆解释说，血制品属于生物制剂，相较于化学药品，需要冷链运输和储存。“新医改”之后，药品和耗材实行“零加成”，这类药品的运储就成了医院一笔额外的成本。另外，生物制剂保质期较短，如未能及时使用，也会造成药品报废和资源浪费，医院对此类药品采购意愿都不高。

　　为满足马破过敏患者的用药需求，王陆说，在现实情况中，人破一般是经由一地的疾控中心或者由职能部门指定某一医院进行集中储备。患者可由接诊医院代取或者患者自行前往储备的医疗机构进行注射。“大城市分区储备，小城市也有设点，一般都不会耽误到患者用药。”

　　从生产企业的角度来看，“人破是血制品，原料是人的血浆，且血源不足是全球性问题，这几年受新冠疫情的影响，献血的献血浆的人都大幅下降，血制品的供应明显较为紧张。” 复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉“医学界”。

　　今年年初，就有多家媒体报道了以血浆为原料的静脉注射用人免疫球蛋白“静丙”紧缺的问题。而在中国，血液供给短缺也有其独特性。

　　公开资料显示，早在本世纪初，国务院为防治血液病就开始实行血液制品生产企业总量控制，加强血制品的监督管理，不再批准新的血制品生产企业。后续中国一直对血制品行业保持严格的监管政策，且高于一些发达国家标准，客观上抬高了血制品进入门槛。

　　“比如说采浆周期，中国是两周采一次，美国是一周可以采两次；国外采血浆按照体重来的，我们就是一个保守量，含抗凝剂一次采浆不得超过600克。在年龄方面，献血年龄现在已经放宽到60岁，但血浆仍然限定55岁。”一家血制品头部企业的中层于磊说。

　　监管政策的严格不止于前述内容。于磊还说，为了充分利用血浆原料资源，在国外，临床上的血浆如果用不完，允许血液制品企业将废弃血液或血浆做成白蛋白或免疫球蛋白等血制品，但国内不允许。

　　在单采血浆站的设置上，中国规定要跟血制品企业一一绑定，严格来说，血制品公司要控股血浆站或为血浆站的母公司。另外在禁止性规定上，单采血浆站不能与无偿献血同区设置、一地的当年无偿献血任务没有完成不能设置、血液传染病高发区的区域不能设、人口规模比较少的区域也不能设。“这些都会影响血缘供应的稳定性。”于磊说。

　　另外，利润不高也曾抑制企业扩大再生产的积极性。于磊还说，“早年马破被药品纳入基本药品目录，被限制定价，后来紧缺有部分松动，比如人破这样的可以自主报价，但一个省组团采购本质上是一种集采，价格也提不上去。”

　　截止目前，国内正常生产的血制品企业共28家。据公开信息，至2023年上半年，头部企业中，天坛生物拥有单采血浆站102家；上海莱士有42家；派林生物有38家；华兰生物有32家；博晖创新有15家；博雅生物有14家。

　　集采或许“降价”，未必“带量”

　　“按照业内人士推算，中国的血浆量达到1.2万吨的时候供需会达到相对平衡，目前的采浆量在七八千吨左右，有将近四五千吨的缺口，这意味着血制品在供给上总体是不足的。”于磊说。

　　“以前为了鼓励献血曾经推行过有偿献血，但衍生出了很多问题，比如贫困者会多献血、血液质量不好有增加传染病风险，各地采血人员的业务能力也很难统一，所以施行了无偿献血，但是这个对个人道德情操要求比较高，单纯的无偿奉献民众的积极性也不高。”胡善联说。

　　为了保障供应市场的相对稳定，国际上对血制品采取了一定保护策略。“因为原料紧缺问题，一些国家在药品‘集采’时会把血制品排除在外。”胡善联介绍。

　　中国对于短缺药品也采取了更加宽松的政策。2020年4月发布的《国家短缺药品清单管理办法（试行）》中提到，对于国家和省级短缺药品清单中的品种，允许企业在省级药品集中采购平台上自主报价、直接挂网,医疗机构自主采购；未挂网的，医疗机构也可自寻供应企业，双方直接议价，后需在省级采购平台备案。同年7月，海南省在出现破伤风抗毒素短缺时间后，就参照上述政策进行了采购。

　　小国采的“以量换价”似乎更加适合市场供应充足的药品种类，而不是紧缺药品，人破进集采的原因是什么？

　　胡善联表示，目前人破的年销售金额已超15亿元，且单剂药价在300元左右，属于价格较高且老百姓需求量大的药品，是集采会优先考虑的品类。另外，人破属于急救药品，安全性好，过敏反应较低，集采降价能增加患者使用率，降低注射的安全风险。

　　集采是否可以保障企业的生产积极性，是否可以缓解人破的供应短缺？胡善联认为，“医院是注射剂的主要市场，对于集采药品，医保部门可以预付一定比例的货物款，有了基金支付和采购量的双重保障，集釆后企业的生产积极性会有所增加”。

　　“医学界”还注意到，此次集采的河南、山西等十九省（区、兵团）中，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南等地均已试行医保基金就药品货款进行直接结算。这意味着，企业中标后，起码近半区域的货款回款是有保障的。

　　同时，此次小国采的入选标准采取了综合评审得分=经济技术标得分×60%+商务标得分（价格因素）×40%的标准，而此前部分地区集采实行的是价格与经济技术的6：4的比分权重，这也意味着，此次集采并不以“压价”“低价”作为优先参考因素，降价空间也比较温和。

　　不过，于磊并不认为集采会增加血制品的供给。“去年广东牵头13省联盟集采也有血制品，各家企业也都报了一个最低价，最终只是不同企业在不同区域的销售价格给拉平了，原来的销售市场格局并没有发生明显变化。”于磊说，由于血制品的供给方有限，相对稳定，医疗机构采购也有路径依赖，并不会因为药品的温和降价而发生较大改变。

　　另外，由于人破需求具备一定刚性，需求端未必会增量。王陆表示，考虑到人破是注射剂，一般是由医院采购后注射给患者，采购主体主要是医院，小国采或许会带来部分药品降价，但未必能增加需求量。“人破再便宜也不能比马破便宜，对于医疗机构来说，人破降价并不能带来运储成本的下降，集采后也不会有更高的采购意愿。对患者来说，或许能享受到降价的实惠，但不受伤也用不到，需求增加有限。”

　　（应受访者要求，于磊、王陆均为化名）