8.24又摔飞机，我们要深刻反思那件事_风闻

今天，瓦格纳集团领导人普里戈任一行在一起坠机事故中身亡，事故共造成包括2名飞行员、1名空乘在内的10人遇难，失事飞机机型为ЕМВ-135BJ。

我们今天不去探讨和猜测这起事故背后可能存在的复杂原因，如今大变局下，许多国家兵荒马乱、战火纷飞，我们作为小老百姓，还是衷心祈祷世界和平、国泰民安。

但作为民航人不会忘记，8月24日这一天，也曾给中国民航带来一道永久的疤痕。

2010年8月24日21时38分08秒，河南航空有限公司由哈尔滨至伊春的VD8387航班（机型ERJ-190，注册号B-3130）在黑龙江伊春林都机场进近时距离跑道690米处坠毁，事故造成44人遇难，52人受伤，造成直接经济损失3亿余元。

机组人员中，副驾驶朱某某（男）、乘务长卢某（女）、安全员周某某（男）在事故中不幸遇难。

其中，乘务长卢某、安全员周某某是一对刚刚结婚198天的新婚夫妇，出事当天正好是乘务长卢某的30周岁生日，发生事故后，夫妻俩没有立即逃离，卢某疏散旅客从飞机断裂处跳出机舱，周某某在尾舱指挥乘客撤离，他们在岗位上坚守到生命的最后一刻，在飞机突发起火时不幸丧生。他们俩是我心中永远的民航英雄。

以史为鉴，13年后的今天，我们再回看这起事故，它暴露的许多问题隐患到现在依然值得我们警醒。

2012年6月28日发布的《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》指出了此次事故的直接与间接原因。

直接原因有三点：

1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。

2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

间接原因有四点：

1.河南航空安全管理薄弱

(1)飞行技术管理问题突出。

河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

(2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。

飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。

负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。

2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力

(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。

(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。

3.有关民航管理机构监管不到位

(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；

(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。

4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞

2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

事故发生后，河南航空总经理被免职，数十名领导干部被严厉问责，河南航空停航。由于资不抵债，2011年11月，河南省郑州市中级人民法院裁定准许河南航空破产重组。

伊春空难案机长齐某某因违规操作，对事故的发生负有直接责任；且在飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。其飞行驾驶员执照被依法吊销，开除公职、开除党籍，同时被以涉嫌重大飞行事故罪被判处有期徒刑3年。这也是中国首例飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。

2010年8月26日，时任民航局长李家祥在紧急电视电话会议上谈到，一些单位仍然没有解决以下三方面倾向性问题（以下部分节选）：

一是“安全第一”实际上让位于“效益第一”。

不少同志在思想上隐含这样的认识，认为现在安全形势很好，就可以把安全暂时放在一边，集中精力抓效益，关注点往往在于今年的效益有多好，飞机进了多少架，发展有多快。进入生产旺季，许多航空公司都调高了盈利指标，但安全投入不到位。

二是超过安全裕度使用资源。

在组织安全生产过程中，不少航空公司想尽一切办法提高飞机利用率，有的单位飞机维修时间被压缩，运行品质下降。现在，不少单位最大限度地使用飞行等人力资源现象比较普遍，一线人员疲劳，有的单位管理干部已全部到安全生产一线参加运行。

三是安全管理粗放。

部分航空公司从满足市场需求出发，**生产战线拉得过长，资源过度分散，人员异地执勤增多，**在飞行人员的管理上出现了“人看不到公司，公司看不到人”的现象。甚至有的航空公司仅按照最低设备清单（MEL）放行飞机，机械故障得不到彻底排除。在这些情况下，一些安全管理措施自然难以到位。像刚刚成立的河南航空公司一共才5 架飞机，就分散在3 个基地运行。这些都为安全生产埋下隐患。

要重点检查那些在执行安全规章上“打擦边球”、顶着规章上限运行的单位。例如要严查企事业单位规章标准符合性情况，各项安全措施和安全建议的落实情况，严查专业技术人员排班及休息期，一线生产人员是否存在超时飞行、疲劳作业现象……对民航行政机关整改要求不积极、隐患治理不及时的单位，坚决采取行政约见或行政处罚措施……

这起责任原因导致的空难，宣告了中国民航当时长达2102天的安全飞行纪录归零。

直到2022年3月21日…

13年后的8.24，我们正面临着比以往更加忙碌紧张的旺季生产，再回看8.24伊春空难的调查报告以及民航局领导当年指出一些单位的问题，那个别单位在旺季期间调高盈利指标但安全投入不到位，资源过度分散，人员异地执勤增多，安全规章上“打擦边球”，顶着规章上限运行，维修时间压缩，一线生产人员超时飞行，疲劳作业等种种现象现在都消失了****吗？

“历史是最好的教科书，也是最好的清醒剂。”

发稿之时，恰好看到“中国民航报”微信公众号今天刚刚发表的署名文章《守土有责 守土尽责 助力华东民航安全运行平稳可控》（作者是民航华东局丁志平副局长）

丁局在文章中讲到，要想实现本质安全，最重要、最核心的就是建立科学合理的组织体系和管理系统，通过“盯人、盯事”与“盯组织、盯系统”相结合的方式，由点到面、由表及里，“既要见树木，更要见森林”，针对具体问题抽丝剥茧，深入到管理、组织、系统层面，发现问题的根源。

文章还提到，苏联诗人说“文化不能从上向下压，因为它应该是从下面高涨起来的”，所以安全文化不应是一种要求、一句口号，并不是写在墙上、挂在嘴上就行了。航空公司的安全文化是通过航空公司各种规章和制度的支撑，通过一次又一次方向一致的决策、奖惩、宣导，最终深入人心的。

瑕不掩瑜，我们不可忽视局方和民航单位70多万民航人在为整个行业高速发展过程中取得不菲成就而付出的努力，但我们也同时要时刻保持清醒，特别是在如今的旺季生产过程中，更要如履薄冰。

民航安全管理，任重而道远。

但我相信，中国民航依然是全世界最安全的人民航空。

来源：微信公众号“停机坪”（id：tingjiping789），作者：停机坪大表哥