4岁女童骨髓穿刺后死亡，穿刺部位应如何选择？_风闻

　　考虑到胸骨很薄，当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性。

　　**撰文 |**汪航

　　据《海峡都市报》8月17日消息，一4岁女童在东部某省一家大三甲医院治疗过程中发生意外，最终离世。

　　今日，“医学界”联系上女童家长刘先生。他介绍说，孩子患的是急性淋巴细胞白血病中危型，从今年三月中旬起在这家大三甲住院。经过两个阶段的治疗，女儿身体已经有了明显的恢复，但却在五月份施行的“骨髓穿刺术”中死亡，这让他无法接受。

　　根据他向媒体提供的第三方检测机构的司法鉴定意见书，患儿骨髓穿刺的具体部位是在胸骨，该院在为女童的诊疗过程中存在过错，且过错系主要原因。在回应《海峡都市报》时，医院表示“正在走司法途径，相信法律是公平公正的”。

　　家长自述：女儿死亡与医院操作失误有关

　　刘先生回忆，去年12月份，女儿状态不好，反复发烧，随后去了省内某儿童医院检查，当时并未查出具体病因，住院二十多天，恢复正常后就出院了。今年3月，当他再次带女儿到医院去复查，结果显示血象异常，依然没能找出病因，医生便建议其到上级医院明确诊断。

　　3月13日，刘先生带女儿到这家大三甲，被确诊患了急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL），危险度分型为中型。白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，其中又以急性淋巴细胞白血病最为常见。

　　数据显示，急性淋巴细胞白血病约占儿童白血病的80%。近些年，由于分子生物学检测技术、白血病化疗方案等的发展，目前大部分儿童白血病患者可以治愈。国家儿童医学中心2018年发布的多中心研究显示，儿童急性淋巴细胞白血病五年以上生存率总体接近90%。

　　“医生当时给我的建议是挺好治，他说（治疗）效果会很理想，可以达到很高的治愈率。”刘先生表示，在得知这一消息后，自己转让了三家店铺以筹钱给女儿治病，但没想到还是出现了意外。

　　据他介绍，确诊后，女儿在该医院血液科进行治疗，医生告知他们治疗有多个阶段。第一阶段治疗共47天，出院5天后，又到医院进行了为期14天的第二阶段治疗。

　　“第二阶段治疗结束后，医生跟我说已经恢复了百分之九十几了，他说最艰难的两轮已经全部熬过来了。”刘先生回忆，看到女儿恢复情况后，医生认为血象都正常，之后便是巩固治疗。

　　5月中旬，应主治医师要求，刘先生带女儿去医院做第三个阶段的治疗。他回忆，在给药前，为评估化疗疗效，医生要求给女儿做骨髓穿刺术，意外也是在此期间发生。

　　他回忆说，那天刚好是周末，之前给孩子治疗的副主任医师不在，只有值班医生和两个非常年轻的医生，他把孩子抱给值班医生时就说了，希望值班医生亲手做，不能让两个年轻大夫做，但当时具体操作时，还是年轻人做的。”刘先生表示，女儿进去操作间十多分钟后就听见了一声嚎叫，他跟着护士冲进去后发现，孩子脸色苍白。

　　在接受《海峡都市报》采访时，刘先生认为，女儿的死是两个年轻医生操作失误所致，“第一个人扎到心壁，位置不对；第二个人接着打针，又扎到心包，位置距离实际位置偏差十几公分。”“医学界”向其询问这一说法的依据时，他说自己“是在手术报告上看见的”。

　　他还质疑，“当时女儿生命垂危，为何没把她带到ICU抢救，而是在没有任何抢救设备的操作室做心肺复苏，做了40分钟。”对于上述说法，涉事医院在回应《海峡都市报》时表示，手术是有操作资质的医务人员操作，并称“正在走司法途径，相信法律是公平公正的”。

　　专家详解：骨髓穿刺难度不高，但要规范操作

　　事情发生后，刘先生称，医院对此负有不可推卸的责任，但对方却至今未道歉，也没有打电话慰问。

　　截至目前，在医院未公开患儿详细诊疗过程和有关部门宣布处理结果前，尚无法完全认定患儿死亡的关键因素。不过，据刘先生公布的由第三方检测机构出具的司法鉴定意见书，鉴定意见一栏中写道——

　　“医院在为刘某某（即患儿）的诊疗过程中存在过错，该过错与刘某某的损害后果（死亡）之间存在因果关系，过错系主要原因，其医疗过错在损害后果（死亡）中的原因大小（参与度）在56%~95%之间（以提供处理事件的部门参考）。”

　　司法鉴定意见书载明，依据送鉴的病历资料并结合尸检所见和病理组织学所见，患儿的主要损害后果是纵隔血肿、心包填塞、心脏损伤、失血等……符合心包填塞压迫心脏合并呼吸受限和失血，因抢救无效导致的死亡。

　　鉴定意见书同时指出，首先，医方告知欠充分，骨髓穿刺可以选择髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突等，其中胸骨后有心脏及其相应的大血管，选择胸骨穿刺，若操作不当，容易损伤心脏及相应大血管，未见医方的“骨髓穿刺术知情同意书”中有是否选择“胸骨穿刺”的告知内容。

　　其次，医方术前准备欠充分。在“骨穿记录”中，未有“将骨穿针固定在适当长度（如:固定骨穿针长度为1厘米的描述）”的描述，故认为，术前准备有不足之处，欠充分。

　　再者，术中操作欠规范。从尸检及病理组织学检验见，心脏有针孔状出血区，符合生前所致，故认为医务人员在穿刺过程中操作欠规范，穿刺针穿越胸骨伤及纵隔区软组织及相应血管和心脏。

　　国内某知名三甲医院血液科主任告诉“医学界”，骨髓穿刺是诊断不同类型血液肿瘤疾病的一项不可少的操作，也是血液科、儿童血液科医生的一个常规操作。

　　一般而言，骨髓充填于骨髓腔和骨骼松质网眼内，分红骨髓和黄骨髓两种。前者有造血功能，后者有大量脂肪组织。红骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、髂骨、颅骨及股骨和肱骨上端的松质内。在婴幼儿期，所有骨髓均为红骨髓，其血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化。

　　专家介绍说，骨髓穿刺及活检常见的部位是髂前上棘、髂后上棘、胸骨等，临床中最常选择的部位为髂后上棘，即屁股稍靠上的部位。究其原因，这一部位的骨面较平、骨髓量较大，并且附近没有重要的脏器、血管和神经，操作更为安全。

　　什么情况下会选择胸骨穿刺？这名血液科医生表示，对成人来说，临床中选择胸骨穿刺的情况并不普遍，“但在必要情况下，比如重型再生障碍性贫血患者，对其诊断最好是要有胸骨穿刺，因为它在骨髓里面的造血部位不一样，病情发展过程中，患者造血能力在逐渐退化，所以要在不同部位进行穿刺。”

　　对于胸骨穿刺术，其部位一般是在胸骨柄或者胸骨体，相当于第一、二肋间隙的位置，由于其位置较为表浅，且胸骨是极容易在体表触及到的骨性标志，便于穿刺。但前述医生提醒，胸骨穿刺也有一些需要注意的事项。

　　考虑到胸骨很薄，当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性。因此，骨髓穿刺通常首先会选择从髂骨穿刺，如果髂骨不能确诊的时候再穿胸骨。

　　不过，这名医生向“医学界”强调，成人和儿童不可一概而论。对儿童来说，首都医科大学附属北京儿童医院儿童肿瘤中心在今年7月30日的一篇骨髓穿刺术科普文中提到，“对于较大的患儿可选择胸骨。”

　　另据北京某知名三甲医院血液科主任2022年在关于骨髓穿刺的访谈中表示，“胸骨柄骨面平坦，骨髓造血成分丰富，但骨质较薄，操作不当可能伤及心脏大血管。”她还表示，“小婴儿骨髓腔较小，穿刺技术要求高，需慎重选择。”