全球第四例！全喉移植有多难？华西主刀医生独家揭秘_风闻

　　这是自有文献报道以来，全球第四例、也是亚洲首例全喉移植手术。为了这场手术，华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞团队已经准备了17年。

　　**撰文 |**凌骏

　　6月5日，65岁的周先生从四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科病房出院，经过了一场罕见和艰难的手术，他获得了新的喉咙、新的声音和新的生命。

　　周先生是有文献报道起亚洲首个、全球第四个接受异体全喉移植成功的人。全球第一例喉移植手术完成于1998年美国克利夫兰诊所（Cleveland Clinic），耗时18个小时。但此后多年，世界上能够成功进行该手术的人寥寥无几。

　　相比其他技术成熟的器官移植，“喉移植涉及到众多血管、神经，以及软骨、肌肉、黏膜，面临着感染等一系列问题。最关键的是只有个案，没有任何治疗指南、共识可供参考。”主刀医生，华西医院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞教授对“医学界”表示。为了这一场手术，从动物实验到人体喉部神经血管重建等反复演练，他和团队已经准备了17年。

　　手术全程还联合了华西医院最顶尖的多学科团队，参与专家超过40人，术后管理涉及16个科室59名医护，共计26次多学科会诊，最终实现了从0到1临床“禁区”的突破。

图源：华西医院官方微信

　　“无论如何我都不想变成哑巴”

　　今年1月，周先生住进了陈飞的病房。他晚期喉癌复发，范围扩大侵犯甲状腺造成三至四度喉梗阻，出现了呼吸困难等一系列症状，后经气管切开术等抢救后生命体征得以平稳。陈飞给出的初步建议是，这次必须得进行全喉切除了。

　　在全球，每年都有大量晚期喉癌患者不得不接受全喉切除术，这意味着他们将失去正常的喉部结构、气管通气及发声功能，嗅觉、味觉功能也将受到一定程度的损害。同时全喉切除术后无法经口呼吸，需要在颈部造瘘用于呼吸及排痰，严重影响美观及生活质量。

　　周先生对此十分抗拒。早在2014年，他就因确诊喉癌在华西医院进行了治疗。陈飞向“医学界”介绍说，喉癌分为四期，I期和II期可接受保喉手术，“当时他就处于中晚期，理论上应该切除全喉，但他不愿意，于是我们选择了约3/4部分喉切除，后续又进行了修复手术，维持了他说话等的功能。”

　　9年过去，癌症进一步恶化，但周先生仍表达了强烈的“保喉”意愿，陈飞团队遂提出了“异体喉-气管-甲状腺联合移植手术”方案，这也是他们长期研究的课题，在2017年通过医院人体试验伦理审查。此前，全球仅有美国和波兰成功进行过3例全喉移植术，美国广播电视台、美国广播公司、BBC等海外媒体当时都对此进行了集中报道，但后续业内并未出现可复制的病例。

　　归根结底在于，喉移植手术的复杂性和难度极大，“供体非常稀缺，牵扯到多根血管和神经，术前无法充分检查明确。喉还在呼吸、排痰中发挥重要作用，是个“污染”的器官，受体和供体的细菌谱差异可能导致感染。”陈飞说，还有供体喉的喉上神经与喉返神经重建，器官冷缺血时限下的快速显微外科重建等，每一步操作都是在“针尖上跳舞”。

　　与移植风险对应的，是成熟的全喉切除技术，虽然患者生活会受到极大影响，但至少能保住生命。这也是喉移植与其他多数器官移植的不同之处，据陈飞介绍，此前他们曾有四位类似患者表示接受喉移植，但术前临时决定放弃。对于患者和家属而言，这是一个艰难的抉择。

　　“我们多次告知了周先生手术的风险，全球只有3例成功案例，缺少成熟经验指导，没有总体的成功率和死亡率数据。包括术后的排异、感染等问题，全部是开创性、摸索性的。”陈飞说。但周先生的态度异常坚定，在等待供体的约3个月中，他多次单独找到陈飞，强调无论如何都要做，自己不想变成哑巴，也不想一辈子戴着气管套管或颈部造瘘呼吸。

　　在这期间，陈飞和团队也没有闲着。他们开展了一系列配型以及术前准备工作，与医院的器官移植中心、重症医学科反复讨论，确定了围术期相关管理。经过反复查阅相关文献及多次讨论，确定了手术方案，并制定了全面详尽的突发情况应对措施。

　　2023年4月28日，数据库显示配型成功，供体来自一位脑死亡患者。陈飞第一时间通知周先生，将其收治入院。

图源：华西医院官方微信

　　40余人9小时的“换喉接力”

　　4月29日手术日当天，陈飞带队前往四川大学华西第四医院切取供体喉、气管和甲状腺。同一时间，刘均副教授等团队成员对周先生进行了“全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术”。

　　从取下捐献者供体的那一刻起，没有“教科书”的指引，每一步都依靠专家团队数年来累积的临床经验。

　　做好灌注是第一道关卡。在所有的器官移植手术中，会对供体器官进行充分地灌注，避免血液凝固，如果灌注不充分，一旦出现血液在器官毛细血管网内凝固，器官就没法使用。由于没有过多资料参考，团队只能靠自己探索。

　　一开始，团队参照其他器官移植的方式使用在体灌注，但发现由于静脉回流原因，导致灌注不干净、不彻底；于是，团队紧急采用离体灌注，也就是把喉切除后再进行灌注，这一操作要求争分夺秒，因为血液凝固就是几十秒，一旦取下后稍微出现一点点血液凝固，移植手术只能中止；为尽量避免这些问题，术中开创性地采用了静脉逆行灌注，很快就完成了彻底清洗。

　　3个小时后，供体喉被送到了华西医院。陈飞进入手术室，开始了此次手术中最重要的部分——异体喉-气管-甲状腺联合移植。

　　在国外成功的喉移植手术报道中，多采用颈内静脉进行大血管的重建，优点是快，但可能会出现致命性的肺栓塞。为预防隐患，陈飞团队改用小血管重建，重建了2根动脉，4根静脉，这样即使某一条小血管出现栓塞，也不会引发供体喉全部栓赛，或肺栓塞及其他严重的并发症。

　　改用小血管重建会增加手术难度，但团队在多年的训练中累积了充分经验。陈飞介绍说，“为了血管吻合，每年我都要做约100例以上的游离皮瓣手术，一年能接近300根各种各样的小血管吻合。”仅以神经血管重建过程来看，这次的6条小血管和4条神经重建共耗时3小时，相当于每吻合一根血管（神经）只用了18分钟。

　　在这场投入超40多名专家的手术中，除了主刀医生，华西医院器官移植中心主任杨家印教授对术中低温保护、血管开放技巧及抗排异药的使用进行全程指导，对于术中抗排异起到了关键性的一步，麻醉科的医师团队始终紧盯着监护仪，耳鼻咽喉-头颈外科、器官移植中心、麻醉、护理团队密切配合，尽量压缩供体喉缺血的时间。

　　4月29下午18:50，手术顺利结束，完成了喉气管的常规吻合，修复重建了10根血管（神经），全程用时9个小时，跟1998年美国成功开展的全球第一例喉移植手术相比，耗时缩短了9个小时。

　　但挑战并没有结束，术后管理依旧没有权威指南和丰富案例经验可供借鉴。“包括免疫抑制方案，出现血栓等超敏反应如何处理等，我们投入了16个科室59名医护团队，里面有众多国内相关领域的顶级专家。ICU、内分泌科、移植中心、消化内科…….分成不同的MDT 小组，每天早上联合查房，前后共进行了26次会诊，快速康复的理念也始终贯穿在治疗全过程中。”陈飞说。

根据分工，成立不同工作群（图源：华西医院官方微信）

　　经过团队不懈努力及患者密切配合，5月2日术后第三天，患者可以发出简单的单字音节；第六天，患者术后生命体征平稳，各项指标趋于稳定，与重症医学科团队讨论后，患者转回耳鼻咽喉-头颈外科病房。第九天，一次性带气囊气管导管更换为金属气管导管并进行堵管后，患者可发声与人沟通；术后六周，患者能进行简单的进食……

　　目前，周先生能经口呼吸和发音，经口能顺利咳出痰液，基本生活能自理，各项指标稳定、恢复良好，远超术前预估恢复进度，经多科评估后，已达到出院指征。据悉，他后续还需适当康复训练，吞咽、呼吸及发音功能，约需3~6月能恢复到最佳状态。

　　全喉移植是否可复制？

　　“为了开展全喉移植手术，我们的基础研究从2006年就开始了，老鼠、兔子，先做自体喉移植，再尝试异体喉移植。”陈飞表示，常规院内手术也加速了技术经验的积累，“我们重点开展了头颈部重建修复手术，每年自己亲自主刀上百台游离皮瓣手术，还有喉返神经损伤的修复。”

　　参与手术的多学科团队也并非临时搭建。“我们从2018年起就组建了团队，启动了筹备组对技术细节进行定期的探讨和演练，随时准备迎接第一例患者。”陈飞说，2019年，医院还请来了全球第一例喉移植手术，克利夫兰诊所耳鼻喉科主任，进行了一系列的学术交流。

　　此外，单纯从器官移植来看，华西医院多年在移植领域的临床、科研经验，也助推了此次的开创性手术。早在1979年，四川大学华西医院就完成了西部地区第一例、全国第三例肝移植手术；2001年，医院完成中国大陆地区首例成人活体肝移植。2013年，医院成立器官移植中心，截至目前，完成各类大器官移植上万例，肝肾移植数量和质量居于国际领先水平。

　　喉癌、长期喉气管狭窄、车祸等外伤……陈飞告诉“医学界”，仅在华西医院，每年因各类病因进行全喉切除的患者就有500多例，全喉移植未来有望为他们提供一个更完美的治疗方案。

　　但在那一天来临之前，对于华西医院，乃至全球医学界都还有许多工作要做。陈飞认为，目前实现的是“0到1”的突破，打破了技术瓶颈得到宝贵的经验，但距离彻底普及还有很长一段路。

　　国外此前的三例报道，包括华西医院本次的手术，都投入了大量的人力、物力以及时间成本，属于“探索性”“前沿性”的手术。极高的技术门槛、未知的风险数据等，都是目前限制这项技术大规模推广、及其可复制性的重要原因。

　　“比如，哪些分型、哪些具体指征的患者适合做移植，取得的收益风险比更高，针对不同患者，移植时是否会有一些个性化的方案，能否形成规律等，都还需要不断研究。”陈飞说。

　　“这也是开创性研究必经的过程，未来华西还会不断进行下去，一步步梳理、总结经验，希望能慢慢形成专家共识、指南等，有一天能让更多的患者获益。”

　　指导专家

　　陈飞华西医院耳鼻咽喉-头颈外科教授