美国置入量下降超一半的防血栓滤器，中国还在滥用_风闻

　　下腔静脉滤器进入临床应用以来，在美国，已经经历了一个从野蛮生长到反思、严格限制超适应证使用的历程。眼下在国内，这一防血栓装置的滥用情况依旧存在。

　　**撰文 |**燕小六

　　“张强医生集团”创始人、血管外科医师张强经常遇到患者和家属，前来咨询下腔静脉滤器（IVCF）。问题有很多，包括要不要置入，置入后要用药、复查吗，是否以及何时取出。“他们发现不同医院、不同医生、不同说法，就来找我们要第三方专业意见。”

　　IVCF是一个金属装置，打开呈伞状或梭形。经皮穿刺置入静脉后，它像一张滤网，能拦截下肢静脉系统脱落的血凝块，阻止其进入肺循环，预防由此引发的致死性肺栓塞。《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（2022）》显示，肺栓塞是第三大心血管死亡原因，治疗以抗凝和溶栓为主。对于有抗凝绝对禁忌证、经充分抗凝后仍再发肺栓塞者，可考虑置入IVCF。

　　1967年，美国迈阿密大学血管外科医生Kazi Mobin-Uddin首次在临床成功置入其设计的IVCF。《新闻周刊》盛赞之“开创腔内干预手段，代替外科手术以预防肺栓塞，是一把‘生命伞’。”

　　IMARC Group分析称，2022年，全球IVCF市场规模达到6.62亿美元，2028年预计达到10.86亿美元。国内使用量也呈快速增长趋势。国金证券研究所2022年2月报告称，相关置入术从2015年的4.10万台，增长到2019年的8.57万台，预计2030年将增至到67.37万台。

　　“随着置入率不断提高，滤器使用不规范、滥用的情况经常发生，与之相关的并发症也在增多。”《中华血管外科杂志》2021年文章指出，多达25%的滤器是在没有绝对适应证的情况下置入。同时，多数滤器在完成拦截作用后需要取出、回收，但大量研究认为回收率低，个别中心不足10%。

　　滤器被长期置入甚至永久使用后，移位、断裂等不良事件会增加。这导致医疗损害诉讼事件频现。美国消费者权益组织“药品观察（Drugwatch）”称，仅2022年10月，美国两大滤器制造商正应对8023例相关诉讼案。《中国普外与临床杂志》近日发表《下腔静脉滤器相关医疗损害责任纠纷分析》一文显示，截至2022年12月的近5年来，我国滤器相关诉讼数量超过10例/年，2020年达37例，其中围绕滤器置入术中和术后并发症的诉讼并非少数。

　　多位受访专家告诉“医学界”，IVCF有其临床使用价值，不合理使用是一个全球性问题。“前几年，美国就有很多规范使用的讨论。中国情况比较复杂。”张强说。

　　放与不放，或在一念之间

　　张强是国内最早开展IVCF置入的医生之一。那是在1995年前后，美国机构向他当时供职的医院捐赠了一批含滤器在内的医疗器械。张强等人为1名女性肺栓塞患者置入相关设备，防止其再次发生肺栓塞。也是在1995年，翟仁友和戴定可在国内首次报告IVCF预防致死性肺栓塞。

　　统计数据显示，1982年至2012年，美国IVCF使用量增长了1300倍。2010年，美国应用量达到顶峰，每万例住院患者中有412人会置入滤器。同期，多个IVCF品牌进入中国、获批使用。国际咨询机构Mordor Intelligence调研发现，2021年，北美占据IVCF市场最高份额。而以中国、韩国、日本等为代表的亚太地区，在2018年-2028年期间的复合年增长率最高。

　　Mordor Intelligence报告称，IVCF使用量增长，和全球心血管疾病患病率上升、医生认知和技术提高、CT等医学成像技术进步都有关。“民众生活方式西化，高血压、糖尿病等基础疾病增多，运动量减少，都会增加深静脉血栓风险。几十年前，我去给骨科医生讲预防深静脉血栓就能预防肺栓塞，他们都不想听，说一辈子没见到过。现在可能每个月都能碰到几例。”张强说。

　　和市场快速发展不匹配的是，滤器置入适应证一直存在“可放可不放”的模糊地带。根据各国指南，滤器置入有两类指征。首先是绝对适应证，主要表现为患者需要抗凝治疗但存在抗凝禁忌症或并发症。“此时，置入IVCF是防治血栓性疾病的有效手段。”四川大学华西医院血管外科主任医师杨轶告诉“医学界”。

　　其次是相对适应证，各个指南存在描述差异。最有争议的是，目前没有血栓但被认为属于高危人群，要不要预防性置入。2020年发布的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》（以下简称《共识2020》）称，严重创伤、伴有或可能发生急性下肢深静脉血栓，血栓形成高危因素患者，以及老龄、长期卧床伴高凝血状态者，可以预防性置入滤器，选择需谨慎。根据《血管和介入放射学杂志》2009年文章，预防性置入至少占总量的一半。

　　“指南所使用字眼具有一定的主观性，不同临床医师的解读相差巨大。”针对英国伍斯特地区的一项回顾性分析显示，扩大指征使用IVCF的情况普遍存在。仅51%的滤器置入被一致判定是正确的，余下的则被判定为不正确（26%）或存在争议（23%）。在超指征置入IVCF的患者，年龄大、病情复杂者多见。临床医生更倾向于认为，他们的抗凝风险高。

　　“同样是抗凝治疗的出血风险，有些医生觉得密切监测和调整抗凝方案即可。有的视之为抗凝的禁忌症。这样一来，IVCF置入指征的判定就变得相对主观。”杨轶认为，临床对滤器的认知是复杂且矛盾的。“早年发生的一些血栓性事件给医患造成不好的心理影响，有些医生谈血栓色变。考虑到既往的医疗环境，预防性置入IVCF会成为很多医师的常规选择。并且IVCF置入手术相对简单。不少基层医院起步开展血管腔内或介入治疗时，第一个项目就是IVCF置入。”

　　《下腔静脉滤器相关医疗损害责任纠纷分析》一文的第一作者、四川大学华西医院血管外科医师廖健余告诉“医学界”，在“可做可不做”的情况下，我国法律似乎更支持积极干预。“在医方未放置IVCF导致的相关诉讼中，医院承担不同的赔偿责任（18%-100%），医院也可因知情告知不到位影响患者判断而担责（23.1%）。有些医院在知情同意书上写明未放置可能出现血栓、肺栓塞，但没有写死亡相关风险。法院就有理由断定，知情告知做得不到位，导致家属对未放置滤器的后果了解不充分，就签了字。”

　　2016年《美国心脏病学会杂志》文章分析美国1999-2010年使用量，认为经济激励也是推动因素。文章主要作者表示：“指南仅在极有限的几种情况下推荐使用滤器。但即使指征不强烈，只要临床医生愿意，仍然可以给很多患者采用滤器治疗。这种事情并不鲜见。”

　　郑州大学第一附属医院综合ICU主任孙同文教授曾撰文表示，不同医院的滤器应用情况差别较大。美国一项263家医院参与的研究显示，有的机构使用率为0，最高达38.96%。“有人主张对于需进行手术患者，无论是急性或者陈旧性血栓，一律建议放置滤器；两周内的急性患者，一律建议放置滤器；一个月以内要求溶栓者，一律建议放置滤器。”

　　效用说不清，不良事件多

　　美国CDC数据显示，该国每年新发深静脉血栓或肺栓塞数约达90万例，年死亡数约为6-10万人。IVCF问世后使用量一度激增，1979年，美国置入滤器数约为2000枚。到2010年，这一数据达到129,616枚。

　　但2010年成了美国滤器使用的一个转折点。今年3月，《血管腔内治疗》和《JAMA·内科学》两份期刊相继发表文章称，自2010年之后，美国IVCF使用出现“由盛转衰”趋势，每年新置入数持续下降，到2019年减至58,465枚，下降了55%。其中2014-2019年减速更快。

　　美国社会科学网站UnDark评述称，高质量有效证据不足、不良事件高发，尤其是2010、2014年FDA接连发布安全警告，是这一转变的主要原因。

　　多项研究认为，IVCF能降低肺栓塞风险，但不会增加总生存率。其中有力的证据是PREPIC和PREPIC2两项研究。前者发表于2005年，共纳入400名伴或不伴肺栓塞的近端血栓患者，经过长达8年的随访，结果显示，滤器置入组的肺栓塞发生率为6.2%，明显低于对照组，但两组的死亡率无明显差异。研究还发现，滤器置入组的深静脉血栓发生率（35.7%）明显高于对照组（27.5%），这或与滤器长期刺激、导致并发症有关，因此，不推荐常规进行预防性滤器置入治疗。距此10年后，PREPIC2发表。在3个月和6个月的随访中，置入组和对照组的深静脉血栓复发率、大出血及全因死亡率，无统计学差异。

　　除了获益不显著，滤器还可能增加死亡风险。2018年，JAMA Network Open文章发现，置入滤器者的30天死亡率高于对照组。次年，《JAMA·内科学》有文章在急性肺栓塞住院老年人中，得出类似结果。

　　杨轶认为，这或和患者选择偏移有关。“对于一些存在明确抗凝禁忌证的IVCF适用者，评价置入安全性、有效性是十分必要的，也十分困难。置入滤器者的病情往往较重、更复杂。针对这些人，不用IVCF的死亡风险也非常高。因为涉及伦理学问题，随机对照的临床研究难以实施，结果不能反应真实世界的情况。”

　　杨轶表示，滤器长期置入后引发的并发症本身也会影响患者的预后。对此，张强解释说，以前有3种滤器，第一是永久型的，放进去、取不出来。第二种是临时滤器，到时间一定要取出来。第三种是可回收型，可以取出来，也可根据患者实际情况长期留在体内，目前在市场上占主流。

　　不论哪一种滤器，置入体内时间越长，出现并发症的风险越高，包括滤器本身的远期断裂、移位等，以及滤器穿透下腔静脉，导致胰腺炎、脓肿形成、十二指肠出血、主动脉损伤、输尿管损伤和脊柱损伤等。

　　2010年，美国FDA公布2005年至2010年900多起可回收滤器相关不良事件。前述《血管腔内治疗》文章称，2016年-2020年，美国FDA收到的IVCF相关不良反应事件从1020例增至2842例。其中，64.1%为医疗损伤，包括血管（25.0%）、内脏（9.2%）和/或大血管（4.0%）穿孔。有519份报告（5.6%）称出现严重损伤或死亡。“我接诊过一名患者，滤器断裂后，一根金属丝扎进其肺部。”美国华盛顿大学医学院心脏病专家David Brown表示。

　　置入容易，取出难

　　据美国FDA2014年建议，临床医师在滤器置入后的25-54天内，需要尽早取出滤器，避免或减少滞留造成的不良事件。我国《共识2020》称，伞形和梭形可回收滤器的窗口期分别为数天至数十天或2周。

　　杨轶发现，现实有很多制约因素，会影响滤器的取出结果。“会造影、定位的大夫，基本就可以做滤器置入，但能取滤器的相对少。”

　　在社交媒体“脸书”上，有多个IVCF患者小组，规模从十几人到数百人不等。成员日常分享自己的IVCF置入经历，咨询如何取出滤器。

　　“以前，医生从没说过要取。后来，大家发现，想取也不是一件容易的事。”组员之一的Susan Karnstedt告诉UnDark。

　　1992年，Susan因出现症状性深静脉血栓，经急诊置入一枚永久型滤器。10多年后，一次非预料中的影像学检查显示，本该呆在下肢的滤器已经移至其腹部、穿透小肠，距离主动脉仅几毫米。Susan这才意识到自己持续多年的腹痛，原来不是运动过量、消化不良。

　　她联系多家医院、希望取出滤器，均被告知“做不到”。2010年4月，Susan终于在美国斯坦福大学下属医院完成取出，手术医生是斯坦福医学院介入放射科医生William Kuo。他是美国知名的“滤器回收专家”，由其研发、已于临床使用的激光辅助移除滤器系统，获2022年欧洲心血管与介入放射学大会“卓越创新奖”。

　　William Kuo接受媒体采访表示，不管是哪一种滤器，都存在置入后未及时取出等问题。一篇单中心临床研究表明，针对回收时间窗明确的可回收滤器，成功取出率仅为15%，多数或被终生留置患者体内。

　　从患者角度来看，“颅脑损伤患者待其病情稳定后，可以考虑取出滤器。然而这类患者康复时间往往长于滤器回收时间窗，从而导致滤器未能及时取出。”杨轶解释。

　　廖健余发现，医患配合度、治疗服从性不理想，也会影响取出率。这体现在患者的术后抗凝、主动随访，以及医生积极监测是否做到位。一项回顾性队列研究显示，2016年美国FDA提出，医生应该积极跟踪和监测IVCF置入情况。在此之前，仅48.7%的患者能够成功取出滤器。此后，成功率增至61.3%。而在接受主动监测的患者中，仅1.6%的滤器需要永久保留。相比之下，未接受监测者的留置率达12.2%。

　　更多时候，取不出来受限于医生技术。滤器置入时间久了，容易移位、变形，或出现下腔静脉内膜增生、纤维组织会包裹滤器。此时若强行微创取出，可能造成下腔静脉撕裂大出血，改为传统开放性手术，则创伤大、风险高。基于这些前提，当病人存在肺栓塞复发风险、可能需要再次植入滤器时，临床或倾向于长期滞留滤器。

　　山西白求恩医院血管外科分析了2014年1月至2020年1月的920例患者发现，有907例IVGF成功取出，其中122例出现并发症，包括滤器钩贴壁、滤器倾斜、滤器滤丝穿出刺破十二指肠导致消化道出血、滤器橄榄体穿破皮肤并感染等。此外，有4例常规手术方法未能取出，同患者、家属协商后转为永久留置。

　　因此，研究者指出，“对于超回收期限的IVCF回收，我们建议仔细评估滤器与下腔静脉之间的关系及下肢深静脉血栓的稳定程度。与患者、家属充分沟通及手术知情同意后再行手术治疗。手术困难时，以患者的生命安全为前提，必要时应放弃手术。”

　　廖健余复盘医疗诉讼注意到，发生在大型三甲医院的诉讼少、赔偿率也低，而地市级医院诉讼比例高。查阅相关医疗损害诉讼后发现，其供职的查阅文献后，其供职的华西医院没有一例滤器相关诉讼。“背后的原因就是医生技术。在我查看的案件里面，有患者提出，主刀医生操作数量不够、进修时间不足，不完全符合放置IVCF的资格。但地市级医院医疗资源相对紧缺，有时候睁一只眼闭一只眼就做了。”

　　目前，包括复旦大学附属中山医院、华西医院等在内的机构面向地市级医院，开设一系列公开课程，鼓励全国各地医院血管医师线上或线下学习，通过指导、练习、规范其介入操作，使当地医生熟练规范化置入下腔静脉滤器操作，能妥善解决滤器置入后出现的相关问题等，使血管外科技术不偏倚，让患者对当地医院放心。“这是减少前述问题的积极方式。”廖健余说。

　　“真遇到问题，基层医疗机构可能会告诉患者，留在体内更安全等。说话是有诱导性的。”张强告诉“医学界”，在找他咨询的患者中，有些人置入滤器已经十多年，最常见的是置入四五年的，以可回收型居多。

　　美国芝加哥大学放射学教授Brian Funaki认为，遵循绝对适应证使用滤器，是有效且安全的，但它远非完美。他的同事、已成功取出数百个滤器的介入放射学家Osman Ahmed相对乐观，他说，“2010年，美国FDA发布不良事件警告。此后4年，滤器使用量下降26%。这说明其使用日渐规范化。目前，新型生物可降解滤器已初现端倪，动物实验的临床有效率达100%，没有IVCF相关不良事件。或许二三十年后，我们将不再讨论滤器回收等问题。”

　　廖健余发现我国IVCF发展趋势，或许要重复美国走过的路：经历过一段时间的野蛮发展，相关指南、共识不断完善，技术日益精进，超适应证使用现象得以遏制。“这也反映在诉讼案数量上，近几年涨幅没那么快了，维持在一定比例，赔偿率不断下降。”

　　“在现有条件下，滤器仍是一个相对简单、能有效预防下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞的手段。希望所有从业者在置入滤器前，先多思考一下是否必须为之。放置后，在不增加患者额外风险的情况下，尽量将滤器取出来。”杨轶感慨。

　　指导专家

　　张   强张强医生集团创始人、血管外科医师

　　杨   轶  四川大血华西医院血管外科主任医师

　　廖健余 四川大学华西医院血管外科医师

　　资料来源：

　　1.下腔静脉滤器回收并发症探讨. 中华普通外科杂志. 2021,36(1):58-59. DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20200312-00186

　　2.下腔静脉滤器市场：副产品、材料、应用（静脉血栓栓塞治疗、肺栓塞预防等）、最终用户（医院、门诊手术中心等），地区 2023-2028. IMARC Group

　　3.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）. 中华医学杂志, 2020,100(27):2092-2101. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200317-00804

　　4.下腔静脉滤器放置的焦点问题.中华血管外科杂志. 2021,06(2):137-140.

　　5.Vena Caval Filter Utilization and Outcomes in Pulmonary Embolism: Medicare Hospitalizations From 1999 to 2010. Journal of the American College of Cardiology. Volume 67, Issue 9, 8 March 2016, Pages 1027-1035

　　6.Updated Trends in Inferior Vena Cava Filter Use by Indication in the United States After Food and Drug Administration Safety Warnings: A Decade Analysis From 2010 to 2019. J Endovasc Ther. doi:10.1177/15266028231156089.

　　7.Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vs Anticoagulation Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism: A RandomizedClinical Trial. JAMA. 2015;313(16):1627-1635.

　　8.急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2022年1月第50卷第1期