多地清理编外人员，哪些医生“铁饭碗”不保？_风闻

　　长期以来，编制与利益分配绑定，如何构建一个合理的编制杠杆体系，一直是公立医院的改革难题。哈尔滨清理编外人员政策发布后，包含临床医生在内的非编人员会被清理出医院吗？

　　撰文 | 汪航

　　连日来，关于“医院清理编外人员，医生‘铁饭碗’不保”的消息在医疗圈引发热议，激起了部分医生的焦虑情绪。

　　消息与“精简编制”的大方向密切相关。3月16日，中共中央、国务院印发《党和国家机构改革方案》，其中提到，要优化机构编制资源配置，中央和国家机关各部门人员编制统一按照5%的比例进行精减，地方党政机关人员编制精减工作则由各省（自治区、直辖市）党委结合实际研究确定。

　　《方案》发布四天后，哈尔滨市率先“动刀”。哈尔滨机构编制委员会办公室通知，市级机关事业单位开展编外用人清理规范工作。其中提到，医院等用人主体要结合专业和实际需要，自主开展自聘人员清理规范工作，并逐步将已自聘人员转化为社会化服务外包形式。

　　这是今年以来，首份将“医院”纳入编外人员清理规范并写明实施细则的文件。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉“医学界”，在很多医院里，包含临床医生在内的非编人员已占一大半。对这些人而言，他们会受政策影响、被清理出医院吗？

　　担忧也在向医院编制内人员蔓延。中国人民大学公共管理学院教授、地方政府发展战略研究中心原主任魏娜在接受《中国新闻周刊》采访时表示，清理编外人员是信号，先从清理编外人员开始，然后逐步精减编内人员。

　　医院编外人员众多，会被清理吗？

　　按照哈尔滨公布的《哈尔滨市级机关事业单位编外用人清理规范工作方案》（以下简称《方案》），编外用人清理规范工作从3月开始到6月底结束，分自检自查、组织实施、检查督导三个阶段实施，计划在5年内精简完毕，每年精简不少于本单位编外用人员额的20%。

　　《方案》提到，此次专项整治行动的实施对象为市级机关、市属事业单位现有雇员、行业专职人员、工勤人员和单位自聘人员，统称为“编外用人”。而医院作为国家卫生单位之一，属于事业单位，也在此次清理工作的范围之内。

　　医改专家徐毓才向“医学界”介绍，医疗机构的编外人员主要集中在护理、医技、行政、辅助等岗位，“编制外的护理人员占比最高，其次是行政后勤人员，还有很多医院的临床医生也是没有编制的。”

　　多名来自不同地区的医生向“医学界”证实，其所在的医院编外聘用人数超过了 50%，甚至达到80%。有业内人士称，编制内和编制外“双轨”运行的模式在我国公立医院中普遍存在。

　　以江西省规模最大、人员数量最多的南昌大学第一附属医院为例，截止2022年6月，医院在岗职工6790 人中，仅有1993人为在编职工，占比不足30%，而编外人员达到4797人，占比达到 71%。

　　哈尔滨的《方案》对编外人员的去向给出了详细说明。在列出的11种符合清理规范的用人情形中，包括行政执法、财务管理、人事管理、涉密等岗位使用的编外人员；临时性、阶段性工作已完成、合同已到期未再续聘的编外人员；既没有与用人单位签订劳动合同，又未实行劳务派遣的编外人员和历史遗留问题产生的编外人员等。

　　徐毓才据此认为，医院不会发生大规模的人事变动，特别是考虑到编制外的技术专业人员众多，需要他们继续为临床服务。而部分冗余的行政后勤人员则可能面临裁撤风险或转为社会化管理。

　　事实上，不止是哈尔滨，编制精简或清理编外人员工作正在多地开展。内蒙古乌兰浩特市等地近期发布了有关“机关事业单位编外人员和经费支出统计工作”的进展，指出对不符合聘用要求的编外人员进行剔除，以实行总量控制。

　　湖北十堰也在探索编外聘用人员管理的“十堰模式”，官方近期刊文介绍，已锁定编外聘用人员3400人，通过清理规范，比上年同期减少326人，节省财政成本约1500万元。此外，楚雄、惠州等多地正进一步规范编外聘用人员管理，一大批管理办法将接连落地。

　　为什么包含医院在内的单位要密集清理编外人员？金春林告诉“医学界”，这与地方财政和医院发展密切相关。

　　他解释，“我国的编制一直都是稀缺资源，之前很多单位打擦边球，聘用了很多编外人员，但随着地方财政收入与医院业务量的下降，需要节约费用和保持收支平衡，那么之前无序扩张的编外人员就要被优化，同时也能提高人力资源的利用效率。”

　　一项数据可见一斑。据“哈尔滨市人民政府”公布的信息显示，2022年，全市一般公共预算收入完成 262.2 亿元，同比下降 28.3%，而支出则高达 1065.5 亿元。

　　金春林指出，即便多地都在推进清理编外人员行动，但公立医院有其特殊性，在医院规模进一步扩张的当下，政策仅与极小一部分人有关，也基本不会波及编制外的技术专业人员。

　　医院用工“鄙视链”：在编人员仍处顶端

　　哈尔滨发布的清理编外人员文件中提到，医院可以将自聘人员逐步转化为“社会化服务外包形式”。随后，围绕医院不同用工形式及其背后挂钩的利益分配等问题，在医生群体间引发热议，一条“医院用工鄙视链”浮出水面。

　　目前，我国公立医院普遍存在事业编制、编制备案制、合同制、劳务派遣或外包等多种用工形式。河南一名医院行政人员告诉“医学界”，不同用工形式代表了其在医院的潜在地位，“有编制的地位肯定最高，其次是合同工，第三方劳务派遣地位最低，福利待遇也会少很多。”

　　据介绍，事业编制是指各类事业单位所使用的人员编制，其经费由国家事业费开支，稳定性和福利保障更强。合同制是和医院直接签订合同，不纳入事业单位编制。劳务派遣则是通过第三方公司向医院输送人力，人事关系不归医疗机构所有。

　　在多个互联网平台上，关于上述用工形式及其对比被反复提及。福建一名医护人员公开表示，“毋庸置疑，编内最好”。她举例称，工资待遇上的区别最为明显，在同家单位且同等学力下，编内人员的月薪至少比其他人多500元，五险一金的缴纳标准也会更高。

　　“医学界”询问多名业内人士后发现，虽然编外人员是按照聘用合同约定的工资方式执行，有些聘用人员工资也可能会高于编制内人员，但多数人的实际待遇都低于编内人员，这一差距还因地区、医院级别而有所不同。

　　金春林表示，上海大多数医院都实现了同工同酬，有编制的医生和其他医生的工资待遇没有显著差别，“现在大多数新进人员都没有编制，同等条件下，如果少数有编制的人待遇更好，那大多数人肯定会有意见，工作还怎么开展？”

　　不过，对于部分级别不高的医院来说，编制内、外的差距仍然存在。浙江一名二甲医院的在编医生向“医学界”总结道，自己与编外同事的待遇差距主要体现在基本工资、涨薪空间、公积金缴纳和年终奖等方面。

　　据他介绍，自己的编内工资约3500元，公积金2800元，这两部分每年都会涨。而同一家医院的编外人员工资只有1700，公积金300元，也没什么增长空间，“虽然奖金都一样，但实际到手还是有很大区别的，我自己也是从编外考到编内。”

　　在他看来，即便同工同酬被视为是医院的改革目标，但实际落地情况不一。对此，徐毓才分析认为，这与不同医院领导的改革意识有关，“如果连医院领导都不愿意去推动同工同酬，那么编制内外的待遇差距只会越来越大。”

　　即便医院的差别分配正在转向同工同酬，但退休待遇问题目前仍无法平衡。金春林介绍，编制内人员是按照机关事业单位养老保险办理退休，退休后不但有基本养老金，还有职业年金，有的还会享受退休后的生活补贴。而编制外人员则是以企业职工身份退休，待遇差了一大截。

　　在利益分配的影响下，医院编制成为“抢手”资源，但现实情况却是，编制数量与医院的扩张规模并不同步，远无法满足医院的实际编制需求。

　　“医学界”梳理发现，现行的医院编制制度起源于1978年的《县及县以上综合性医院组织编制原则（试行草案）》和2006年发布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，规定“医院人员编制确定原则基本上是按床位定人”。随着医院扩张和专科发展，编制数量并未明显增加，且康复科、心理科等专科由于床位有限，甚至无法计算编制。

　　金春林称，受限于编制数量，很多医院难以招进核心人才，或是无法给予更高的待遇和更大的发展平台。

　　取消医院编制呼声仍在，改革将走向何方？

　　事实上，我国自2009年全面开展医疗改革以来，无论是多项改革举措的出台，还是推行“去编制化”等政策，如何构建一个合理的编制杠杆体系，一直是公立医院的改革难题。编制问题也历经着宽松——收缩——取消——强化——精简的循环。

　　南通市第一人民医院组织人事处冯蕴在其论文《基于多源流理论模型的公立医院编制政策变迁研究》中介绍，上世纪60-70年代，公立医院规模小、职工少，几乎人人都能拥有编制。而编制也作为时代的产物，最早被用于限制事业单位人员份额，开源节流并提高经费的使用效率。

　　随着医院人员数量激增，“人均编制”的用人模式所带来的低效等弊端开始显现，并成为财政的巨大负担。此后，公立医院的编制管理进入收缩期，医院来自国家财政的支持大幅缩减，被划分为公益二类事业单位后，全额拨款变成了差额拨款。

　　当医院人员不依赖财政供养，招聘也不受其约束后，呼吁取消医院事业单位编制的声音从1995年起一直存在。在公立医院去行政化、去编制化的道路上，深圳走在全国前列。

　　2016年，时任深圳市卫计委主任罗乐宣对外宣称，深圳的新建市属医院已全面取消编制，按照岗位管理模式采取全员聘用。“医学界”梳理发现，在结构生物学家颜宁领衔组建的深圳医学科学院建设方案中，注明就是“不定编制，不定级别，实行社会化用人制度”。

　　有业内人士称，公立医院实行去编制化，必然促进医务人员的薪酬制度改革。徐毓才解释，有编制的医务人员难以大幅提高待遇，因为政府分配要考虑到各方利益平衡，如果取消医院编制，建立起符合医疗行业特点的薪酬体系，提高工资就具备了可行性，也为医疗市场注入活力。

　　但时至今日，大型公立医院的扩张步伐依旧没有停下，编制改革也未出现彻底转变，深圳之外的大多数公立医院仍然处于“编内”与“编外”的双轨制时代。一边是“铁饭碗”的数量稀缺，另一边是医疗机构的人才需求井喷，如何平衡和吸引人才依旧是编制改革难题。

　　2016年4月，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出要“合理核定开展综合改革的公立医院编制总量，逐步实行编制备案制”。金春林介绍，在这一模式下，编制部门只控制总数，具体分配由医院决定，对编制的解释是“看岗不看人”。

　　“编制备案是为了解决部分医院招不到人的问题，比如在编人员退休后，编制备案人员可以优先候补，保证这些人能以事业单位编制身份退休，不影响退休待遇。”金春林认为，严格意义上讲，这不是一种编制，更像是一种承诺。

　　冯蕴也在研究中提到，实行备案制管理后，规模越大的医院，备案制人员体量越大，各类矛盾也愈发显现，“最主要的是备案制人员的新酬待遇负责部门不清晰，当前医院的备案制人员论资质、学历、工作能力等普遍高于编制内人员，但他们的薪酬待遇相差甚远。”

　　值得注意的是，在“弱化编制身份”“去编制改革”的风吹了几年后，一场新冠疫情似乎让一切按下了“暂停键”，各地开辟渠道，为支援湖北医务人员破格办理编制，符合条件的医护人员优先入编。而更多人也在疫情后意识到，一个极具稳定性的在编工作何其重要。

　　至于医院的编制改革工作将如何推进？向何处推进？包含金春林、徐毓才在内的多名专家均表示，由于牵扯到太多的利益调整，短时间内彻底废除编制并不现实，未来或向深化同工同酬、优化医院编制测算等方向发展。

　　指导专家

　　金春林上海市卫生和健康发展研究中心主任

　　徐毓才  医改专家

　　参考资料：

　　1.哈尔滨市级机关事业单位开展编外用人清理规范工作

　　https://mp.weixin.qq.com/s/DDdrwQAWQJRg-LCl-GV_2w

　　2.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知

　　http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm

　　3.冯蕴.基于多源流理论模型的公立医院编制政策变迁研究[J].现代医院管理,2022,20(06):18-22.

　　4.卢玲玲.江西省公立医院编制管理改革问题研究 [D].南昌大学,2022.DOI:10.27232/d.cnki.gnchu.2022.002855.