P药应用有感——个体决策的困惑_风闻

最近在支援呼吸科，收治了一些新冠患者，提出一个困扰我好久的困惑，请大家多多指导。

以该研究《Nirmatrelvir Plus Ritonavir for Early COVID-19 in a Large U.S. Health SystemFREE A Population-Based Cohort Study》为参考依据做数据推导，因为比较热门，暂时不讨论研究设计的合理性和数据的可信度、以及对我们国家的参考价值。

该研究属于真实世界研究：纳入12541名患者早期服用了P药，32010名患者没有服用。观察结局事件发生的比例。结局事件包括两个：第一：14天内住院人数，因美国住院困难，可反应病情进展；第二：28天内死亡。两种结局事件发生的比例：用药组为0.55%，而未服药组为0.97%。于是我们可以推测早期服用P药可能可以降低50%的病情进展（包括住院、死亡）。因此最近北美医师协会、一些我国专家均认为P药是有临床应用价值，值得推广，而中药没有这种数据，所以几乎无人提及。由于文章没有给出具体死亡率，我通过软件AI测量，0.5%标尺长度146bt，未用药组高度为61bt，因此推测未用药组死亡率为0.21%，文中讨论部分说降低71%的死亡率，那么用药组死亡率粗略算为0.06%。

个体角度：不用药物，死亡率为0.21%，1000个人里面就有2个，这个比例从我的角度来看不低，有钱人可能就更觉得不低了，因为命只有一次。问题在于，没法预测我是不是那2个倒霉的人，为了降低死亡风险，最好的决策就是买P药吃上。作为作者，我其实已经阳过了，用了一包小柴胡退烧，在感染3周时候出现疱疹性结膜炎（眼科医生说是新冠相关），3天后结膜炎也自愈了。相信大部分人都如此，如果再给一次机会，让我花1万吃5天药物，降低70%死亡风险，我可能会选择吃，因为我的性格偏保守，不愿意冒风险，1万虽然差不多一个月工资了，尚在可接受范围。

国家角度：假设1万人没有服用P药，会死亡21人，这1万人均服用P药，会死亡6个人，可以挽救了15个人的性命。从医保角度来计算金钱，1个人用P药5天的费用为1万（以目前价格来算2000元/天*5天），1万人用药5天费用为1个亿。1个亿换15个人命，值得吗？这个问题我们就不讨论了，今天听说P药没能进医保，的确太赚钱了。

大夫角度：新冠患者来了以后，可以按照危险风险，高危人群尽量吃上，低危人群告知患者价格及获益，让患者自己选择，如果有条件、药量足够肯定是都吃上才好，毕竟尽人事、听天命，因为不懂中药，西医大夫暂无法开展中药治疗。这也是有些医生建议P药进社区卫生所，用以降低死亡人数。从数据来看，1万人吃了以后，会6个人很遗憾吃了也还是去世，15个幸运儿吃了以后挽救了生命，但是还有9979个患者吃了跟没吃一样的结局。这6个去世的患者家属可能会感谢医生，因为医生已经尽力了，世界上最先进的药物都用了，一切都是命运的安排，而另外9994个患者因为病情好转也会觉得药物是有用的而感谢医生，但真正需要感谢医生的只有15个人。

大夫角度和国家角度我们暂不讨论，我们重点来讨论一下个人角度，目前很多决策方法都是给集体用的，比如德尔菲方法、投票方法等，对于个体的决策几乎没有什么好的理论，个体决策也很难预测，我就简单的谈一下我的初步思考，希望大家多多批评、指征。

在个体决策前，首先我假设两条原则：1.个人在决策前采集的相关信息都是不全面的，认识始终是有局限性的，尽人事得有度。2.决策的结局不一定能反过来证明决策的正确性，原因是存在未知、不可控的因素，承认天命的存在。

个体决策第一看概率，客观数字最有说服力，比如P药的数据，降低71%的死亡率很让人激动。但个体对数字的感受是不一样：在临床统计学中，5%或者1%是一个界限，小于1%可认为是小概率事件，那么新冠不吃P药死亡率0.21%，这个数字是大、还小呢？我们可以换一个数据，北京2019年交通事故死亡人数1258，北京人口2000万，那我出门坐车死亡风险可粗略认为是0.006%，不到万分之一，这个概率应该是我们普通人能接受的，不能为这种小概率事件而不出门，另外大部分规范开车的人因车祸死亡概率可能更低。另外就是同一个概率可以有多种说法，比如一个手术死亡率是10%，一个手术成功率90%，虽然数据表达同一个意思，但接受度也不同。比如吃了P药，1万人有15人获益，所以个体获益概率为0.15%，这么看获益概率也是非常低的。另外就是吴尊友分析的数据（吴尊友财经年会演讲2022），按照年龄分组，年龄越大，死亡率越高，因此对于30岁男性个体而言，获益可能非常低。所以当我们作为个体看概率的时候，不能只看媒体宣传的那个数字，要尽量看到全部的数据才能作出合理的决策。

个体决策第二是看后果的严重程度，后果是不是可以承担的。死亡对于个体而言，可以说是最严重的后果，尽管死亡率为0.21%，但因为后果极其严重，所以本能的会更加重视。当然要求新冠放开的部分群众，的确生活受到严重影响，两害取其轻，死亡对部分人不是严重后果，生不如死也是存在的。

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个体决策第三是看性格、情绪等主观因素的影响，性格受到成长经理、家庭环境、经济基础、工作种类等多种因素的影响，情绪也有动态变化，导致对事情发生概率和严重度的感受度也是动态变化，往往最后的选择就是在特殊时间、特殊情绪下的“赌一把”。比如我作为30岁的男性，周围没有一个30岁左右新冠死亡病例，无论指南怎么写，我的第一感觉就是我应该也没事，这种个体的经历对决策影响不小，所以不管文献数据如何好看，反正我才不去吃P药呢。阳明先生说的“不动心”，可能是为了减少了情绪等主观因素对客观事件观察的干扰，是提高个人决策能力的关键环节。

对于决策的结果：无论之前怎么估算，事后对个体而言，就是0%或者100%，剩下能做的就是知其无可奈何而安之若命。

作为医生，看患者或家属在医疗问题前的决策，人生的不可预测性往往被突出强调，我们中国人一直都承认天命的存在。目前按照西方的循证医学后个体决策结果的随机性更加明显，跟中医时代有明显差异，中医治疗是一般大夫的说的算，一人一方。除了这次新冠的P药数据，临床中常见的降压药、降糖药、冠心病吃阿司匹林也存在类似的问题，具体可以参考《医学的温度》（韩启德编著），慢性病需要长期服药，究竟有多大比例的人真正从服药中获益，有多大比例的人不需要吃，有多大比例的人吃了也没用，这种问题大家关心过吗？这需要西医个体化的诊疗技术突破，目前大多数是通过进行危险分层来初步解决个体化治疗问题，比如高血压、高血糖，可能部分人不用用药也没事，但目前看来危险分层很困难，因为这里面利益太大了，资本家会动杀心来维持自己的利益，西医和资本已经融为一体了，这次P药没进医保的背后大家应该能想到利润有多大。

因此这里需要医疗界外的高人给我以指导，个体决策如何优化，西药的结局随机性如何解决。目前按照商业公司或者指南的引导，充分利用了不可预测性，好多人都要一辈子吃西药，这个问题如何破解？