许多医院获得大幅药品折扣，但患者未必享受降价——《华尔街日报》

一项已有数十年历史的联邦计划，原本旨在通过提供大幅药品折扣帮助少数医院服务低收入患者，如今却让美国一些最成功的非营利医疗体系从中受益。

根据该计划，医院以折扣价采购药品后，再以高得多的价格转售给患者及其保险公司，这些医院往往位于富裕社区。

克利夫兰诊所旗舰医院就是参与者之一，该院去年报告净利润达13.5亿美元。按照计划最初要求，该医院收治的医疗补助计划和低收入医保患者数量本不足以获得低价药品资格。但联邦法律的一个漏洞使其以"农村转诊中心"名义获得资格——尽管它位于克利夫兰市中心附近。

尽管享受政策红利，该计划既未给克利夫兰诊所的低收入患者带来新药折扣，也未能促使医院增加对无力支付医疗费用者的财务援助。《华尔街日报》对医院医保申报文件的分析显示，这家主力医院核销的慈善医疗费用不到其患者收入的2%。

克利夫兰老年病学家彼得·德戈利亚表示，最近有位新患者要求他重新开具原本由克利夫兰诊所专科医生提供的处方。该患者因无力承担药费，转而求助都会健康系统——这家县立医院体系利用联邦折扣政策，为无保险和低收入患者提供医生开具的优惠药品。

德戈利亚医生坦言，得知克利夫兰诊所主力医院竟有资格参与该联邦计划却未将药品降价惠及患者时，他感到震惊：“这简直令人难以置信。”

克利夫兰老年病学家彼得·德戈利亚表示，一位患者曾要求他重开克利夫兰诊所专科医生的处方以节省费用。图片来源：达斯汀·弗兰兹/华尔街日报克利夫兰诊所医疗系统的一位女发言人在书面声明中称，这家旗舰医院并未向患者提供特定药品折扣，但开展了多种惠及所服务社区的项目，包括由联邦药品折扣计划资助的亏损服务。她表示，克利夫兰主院区是该州为医疗补助计划患者提供医疗服务的主要机构之一。

她称，该医院2021年13.5亿美元的净收入包含投资收益。

这位女发言人表示，克利夫兰诊所主院区于2020年4月加入药品折扣计划，当年节省了约1.36亿美元的药费。

这项联邦药品折扣计划根据创立它的法律条款被称为340B计划，要求制药公司以折扣价向参与计划的医院销售药品。近年来该计划迅速扩大。根据负责监管该计划的联邦机构——卫生资源与服务管理局(HRSA)的数据，目前约有2,600家非营利和政府医院参与其中，这些医院去年在折扣药品上的支出至少达380亿美元。

医院如何利用这些宝贵的折扣并不总是透明的。

该计划不要求参与医院将药品折扣惠及患者、保险公司或医疗保险。对于药品定价，没有任何限制规定。医院无需报告此类销售所获利润，也无义务将收益用于低收入患者福利。

一旦医院获得340B资格，便可将折扣范围无限扩展至附属诊所和办公室，以及通过合作外部药房配药的处方。这些关联机构无需通过服务低收入或农村社区来独立获得资质。

《华尔街日报》利用联邦记录建立了参与该计划的医院数据库，绘制了近29,000家附属诊所和科室形成的网络图，并引用人口统计数据提供社会经济背景。同时分析了提交给医疗保险的数千份医院成本报告。

数据显示，医院常将340B折扣延伸至富裕社区的诊所，这些诊所向商业保险患者收取的费用高于医疗补助患者。医院所在普查区以外的站点中，三分之二位于家庭收入中位数超过医院本部的社区。马萨诸塞州列克星敦和加州恩西尼塔斯等高端郊区也设有使用340B计划的医院关联机构，相关医院系统表示将收益用于帮扶贫困患者。

根据《信息自由法》获取的HRSA报告显示，符合农村转诊中心定义的医院正在以比其他类型340B医院更快的速度增加药品采购，五年增幅超700%。《华尔街日报》分析发现，其中多数并非位于农村地区，包括芝加哥西北纪念医院、哈佛大学附属波士顿布莱根妇女医院及克利夫兰医学中心主院区。

根据最近的医疗保险申报文件，340B医院累计将2.7%的患者收入核销为慈善医疗或对贫困患者的援助。非340B医院的比例几乎相同，为2.6%。一些慈善医疗率最低的医院反而是340B医院。

这些数据引发了关于该计划发展目标和初衷的质疑。在某些情况下，该计划似乎更多地促进了富裕地区的利润增长，而非为弱势社区提供医疗服务支持。

盖尔·威尔ensky是20世纪90年代初负责监管联邦医疗保险和医疗补助计划的前卫生官员（但未参与制定340B计划），她将最初版本描述为"旨在帮助市中心医院维持运营的有限计划"。如今她表示：“不仅规模呈天文数字增长，我们根本不清楚这些资金用途，因为从未要求过任何使用问责机制。”

医院方面表示，对贫困患者的经济援助只是其提供的社区福利中的有限部分。多家医院称将340B计划收益用于支持免费疫苗接种、心理健康服务、亏损性医疗服务以及补贴医疗补助受益者等多种服务。他们表示，340B站点与主院的距离并不能准确衡量医院对低收入社区的服务投入。

代表340B医院的行业组织"340B Health"首席执行官莫琳·泰斯托尼指出，这些机构通过主院或外设站点获得的节省资金，最终都用于支持安全网医院运营和补贴低收入及农村患者医疗。她强调340B医院提供了大部分无偿医疗和医疗补助服务。

拜登政府已要求国会强制参与340B计划的机构报告药品节省金额及资金使用情况。“我们认识到可以加强问责制和透明度，“美国卫生与公众服务部官员表示，并补充该部门将340B视为重要的安全网计划。

根据国会关于该法案立法历史的报告，1992年创建340B计划时，立法者预计仅涵盖约90家医院。这些医院需符合” disproportionate share hospital”（低收入患者比例超标医院）标准——即住院患者中低收入医保和医疗补助患者占显著比例（尽管折扣不适用于住院用药），且必须是非营利性或州/地方政府所有。该计划还涵盖特定诊所，尤其是主要服务低收入群体的联邦资助诊所，这类机构至今仍具资格。

克利夫兰市公立医院系统MetroHealth利用联邦折扣政策，为其医生向无保险和低收入患者开具的药品提供优惠价格。图片来源：Dustin Franz/华尔街日报2010年《平价医疗法案》大幅扩展了340B计划，新增了关键准入医院（小型乡村医疗机构）和乡村转诊中心（需接诊大量患者包括复杂病例的乡村医院）等新类别。

根据联邦对乡村转诊中心的定义，即使不在乡村地区的医院，只要满足其他标准——至少拥有275张床位——仍可符合资格。并不要求必须服务乡村患者。

《华尔街日报》对HRSA数据的分析发现，参与340B计划的111家乡村转诊中心中，有88家并不位于HRSA认定的乡村地区。

根据《华尔街日报》对医院提交给医疗保险的成本报告数据的分析，超过五分之四的医院未能收治足够多的低收入医疗保险和医疗补助受益人，因此不符合340B计划中" disproportionate share hospital"（ disproportionate share hospital）的资格。其中包括西北纪念医院、布莱根妇女医院和克利夫兰诊所旗舰医院。

“我们原本是想帮助乡村医院，”曾参与制定《平价医疗法案》的奥巴马白宫卫生顾问罗伯特·科赫（Robert Kocher）表示，他目前任职于风险投资公司Venrock，“我们并不打算将克利夫兰、波士顿或芝加哥的医疗中心纳入其中。”

西北纪念医疗集团（Northwestern Memorial HealthCare）是西北纪念医院的母公司，其发言人表示，医疗保险监管机构在2020年认定该医院符合乡村转诊中心的资格。布莱根妇女医院（Brigham & Women’s Hospital）隶属于麻省总医院布莱根医疗系统（Mass General Brigham system），其发言人拒绝置评。

根据HRSA的数据，部分原因是符合条件的医院数量不断增加，2015年至2021年间，医院通过340B计划购买药品的年度支出增长了五倍，达到至少380亿美元，不过这些数字并不代表所有销售额。

医院为药品支付的价格是保密的，他们在任何加价中的收益并未在财务披露中单独列出。这些利润可能非常巨大。

医院可以几乎免费获取某些价格大幅上涨的药品，从而能够将保险公司报销的几乎全部费用收入囊中。根据同样适用于340B计划的医疗补助规则，制药公司必须退还任何超过整体通胀率的年度价格上涨部分。对于多年来价格大幅上涨的老药，退还金额可能超过药品最初上市价格。

这些被称为“一分钱定价”药品的成本被设定为0.01美元。其中包括抗炎药修美乐（Humira），其标价为每月6,410美元，以及痛风药Krystexxa，其平均净价接近每月54,500美元。

修美乐的生产商艾伯维（AbbVie）公司和Krystexxa的生产商Horizon Therapeutics PLC均拒绝置评。

在对340B医院进行调查后，医疗保险机构估计，他们在门诊环境中使用的药品通常享有约35%的折扣，这是相对于联邦报告的平均销售价格（ASP）而言的，即医院通常为药品支付的价格。

总部位于纽约的大型工会32BJ的健康计划（服务雇员国际工会的分支机构）分析了门诊用药的索赔情况。发现340B医院向该工会的健康计划收取的费用高达ASP的25倍。

32BJ健康基金的主任科拉·奥普萨尔（Cora Opsahl）表示，340B折扣带来的利润“不应仅仅流向医疗服务提供者”。她说，工会的健康计划有权获得某些药品的退款，但如果药品受到340B折扣的影响，这些退款就会被阻止。

在扣除免赔额和共付额后，有医疗保险的患者最终自付费用可能超过医院购买药物的成本。根据美国卫生与公众服务部监察长办公室2015年报告，这种情况可能发生在门诊用药的医疗保险受益人身上。

根据通过公共记录请求获得的内部文件，在截至2021年6月30日的财年中，密歇根大学医疗系统通过340B药品计划获得约4.82亿美元的预估利润，高于上年同期的约3.99亿美元。

密歇根大学医疗系统药房服务首席运营官达娜·哈伯斯表示，2021年340B计划收益超过了该医疗系统的净利润。“这对我们至关重要，“她说，这些资金用于为低收入患者提供药品折扣等服务。

该折扣计划的经济效益强化了医院本就存在的强烈动机——服务支付能力更强的商业保险患者。对HRSA数据的分析显示，当医院将340B计划扩展到主要院区之外时，它们往往在商业保险覆盖率更高、收入水平更高的地区实施药品折扣。

在拥有至少10个注册于本院区以外地点的340B医院中，超过60家医院将所有扩展点都设在商业保险覆盖率高于本院区的社区。根据HRSA定义，注册地点可以代表诊所、办公室或大型医疗中心内提供的某类临床服务，因此一家医院可以在同一地址注册多个（某些情况下超过十个）340B站点。

总体而言，私立非营利性340B医院中61%的远程分院位于比母院商业保险覆盖率更高的地区。

并非所有340B医院都倾向选址于高保险率社区。政府所属医院的远程分院中仅有不到半数设在此类区域——其慈善医疗服务率也高于私立非营利医院。达拉斯县属医疗系统帕克兰健康的发言人表示，其远程诊所主要服务于难以获得医疗服务的低收入人群。

《华尔街日报》的分析聚焦于服务普通人群的340B急症护理医院，排除了儿童医院、癌症中心等特殊机构。

其中拥有最多340B分院的是底特律亨利·福特医院。这家隶属于亨利·福特医疗集团的非营利机构注册了467个享受340B药品折扣的远程分院，其中92%位于商业保险覆盖率高于母院的普查区。人口数据显示，该院所在的底特律市中心普查区仅有37%居民拥有商业医保，而其远程分院所在区域平均覆盖率达74%。

根据官网信息，亨利·福特医疗集团在富裕的西布卢姆菲尔德等地拥有不符合340B资质的医院（该分院配备度假村式设施），但由于隶属不同郡县的底特律市中心母院，西布卢姆菲尔德周边11个地点仍能获得340B折扣。

底特律的亨利·福特医院在面向普通大众的急症护理医院中拥有最多的340B项目站点。图片来源：Gregory Shamus/Getty Images分析发现还有其他几家医疗系统采用了类似做法。

西北部郊区西布卢姆菲尔德私人医保覆盖率高达80%以上，家庭收入中位数约12.1万美元（是底特律市区收入中位数的三倍多），却拥有14个注册的340B医院站点。而在底特律东部面积相仿的区域——包含三个联邦认定的医疗服务不足地区——却一个340B站点都没有。

在紧邻底特律市边界、与医疗服务不足地区一街之隔的格罗斯波因特，非营利性的博蒙特医疗系统（现属Corewell Health）设有一家340B医院。博蒙特在底特律地区拥有6家340B医院及55个获得药品折扣的远程站点，但这些机构无一注册在底特律市区。

亨利·福特医疗集团则在富裕的格罗斯波因特农场区注册了340B站点。

亨利·福特医院母公司亨利·福特健康集团在书面声明中表示，340B站点的选址并不反映实际受益人群，节省的资金被用于为整个服务区域的弱势患者提供医疗服务，包括2021年超过7亿美元的免费医疗和社区福利。Corewell发言人表示其站点符合HRSA规定，340B项目有助于改善服务不足社区的医疗可及性。

写信给安娜·怀尔德·马修斯，邮箱：[email protected]，保罗·奥弗伯格，邮箱：[email protected]，约瑟夫·沃克，邮箱：[email protected]，以及汤姆·麦金蒂，邮箱：[email protected]

刊登于2022年12月21日印刷版，标题为“针对贫困人群的药物折扣提升医院效益”。