2021年印尼空难调查：发动机控制系统故障与飞行员反应延迟酿成悲剧 - 《华尔街日报》

印度尼西亚国家运输安全委员会成员周四解释了斯里维加亚航空飞机失事的原因。图片来源：Donal Husni/Zuma Press印度尼西亚调查人员表示，与自动发动机控制相关的机械故障以及飞行员的延迟反应导致了去年该国一架客机的坠毁，机上62人全部遇难。

这架由斯里维加亚航空运营的波音737飞机于2021年1月9日起飞后不久坠入爪哇海。调查人员在去年的初步评估后表示，该飞机的自动油门系统（设计用于调节燃油流量和推力）未能正常工作。飞机爬升至近11,000英尺后，从正常的机头朝上姿态转为危险的不稳定俯冲状态。

在周四发布的最终报告中，调查此次坠机事件的印度尼西亚国家运输安全委员会指出了一系列问题，首先是自动油门系统。报告称，在坠机当天之前，飞行员已多次报告自动油门系统存在问题。根据报告，尽管斯里维加亚航空已针对这些报告采取了一些纠正措施，但导致1月9日飞机俯冲的机械问题尚未被识别。

飞机飞行数据记录器的信息显示，飞机起飞时，左发动机的推力按预期减小，但右发动机的推力并未减小。这种不平衡导致飞机倾斜并进入急剧的侧倾状态。

另一个问题是，当自动油门系统出现故障时，本应检测到异常并解除系统的传感器未能按预期激活。调查人员表示无法确定具体原因。

报告指出，尽管存在多重系统故障，飞行员本应识别出飞机偏离航线的情况，并在其发展为"异常姿态"（即飞机偏离安全飞行参数的状态）前及时响应。报告认为，飞行员可能因过度依赖自动化系统而未主动监控飞行参数，导致警觉性不足。

报告称斯利维查亚航空的异常状态改出训练内容模糊，且实施情况"未能确保飞行员掌握有效及时预防和改出异常状态的知识"。

2021年，斯利维查亚航空机组同事从印尼海军舰艇上撒下花瓣纪念空难遇难者。图片来源：AJENG DINAR ULFIANA/REUTERS调查人员表示，更有效的维护程序或可降低系统故障风险，更完善的培训则能提升飞行员处置能力。报告称印尼航空管理部门及航空公司已采取措施加强飞行员培训和维护规程。

斯利维查亚航空发言人表示对报告不予置评。

报告主要聚焦于该型号飞机自动油门系统的问题，指出该系统存在长期故障历史，并将其描述为“反复出现的缺陷”。

飞行员在2020年12月20日至空难发生前共报告了三次该系统故障。维修记录显示，工程师在多次尝试修复未果后，于12月30日更换了系统计算机。2021年1月3日至4日，根据飞行员报告清理了计算机电路接头。1月5日清洁了其中一个开关后，经测试系统正常，飞机获准复飞。

报告指出，自2012年该飞机在印尼投入运营以来，累计收到65份关于自动油门的飞行员报告。其中近半数问题通过清洁电路接头得到解决。但调查人员表示，本次事故是由未被发现的机械故障而非电路问题引发。

报告称，Sriwijaya航空本应建立机制彻底解决重复性问题。但同时也指出，飞行员未上报飞行记录仪记载的若干异常事件，且维修工程师可能未获知这些持续存在的故障，导致他们跳过了额外的故障排查步骤。

拥有2.7亿人口的群岛国家印尼，随着居民收入增长和航空需求上升，已发生多起空难。2014年，一架飞往新加坡的亚航客机坠毁，机上162人全部遇难。2018年，狮航运营的国内航班失事造成189人死亡。

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