众安健康险2022年理赔服务半年报：门急诊理赔量翻倍 CAR-T疗法药品全额赔

7月21日，众安保险发布2022年健康险理赔服务半年报，报告显示，2022年上半年，众安健康险单个案件赔付最高金额100万元，医疗费超万元理赔中，45%客户获得个人承担医疗费90%以上赔付。

近年来，众安健康险持续扩容保险产品的院外特药范围，将新疗法、新药品及时纳入保险保障。半年报披露的理赔案例显示，在CAR-T纳入商保产品不到一年后，已有众安百万医疗险客户完成CAR-T疗法的特药理赔和费用垫付申请，众安保险将为该患者全额垫付并理赔药品费用，切实减轻患者经济负担。

满足多元医疗需求：门急诊理赔量翻倍 CAR-T疗法药品全额赔

去年，国内CAR-T疗法迎来发展与突破，为了提高新疗法的可用性、可及性，众安保险积极探索与实践，对尊享e生、众安百万医疗险等核心健康险产品的院外特药清单进行扩展升级，第一时间把CAR-T疗法药品纳入百万医疗的报销范围，并对患者提供100%的赔付。

F先生是众安百万医疗险产品客户，其在2021年确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤，确认后已进行多次住院治疗，依次用过化学疗法、放射疗法、自体干细胞移植治疗等各种常见治疗方式，病情仍处于进展期，未得到有效控制。2022年上半年，其就诊医院主治医生建议采用CAR-T疗法进行治疗，需使用院外特药，以使用同类药品治疗的患者先例来看，预估药品费用或将超过120万元。

因该药品在客户投保的众安百万医疗险理赔范围，客户提出用药和垫付服务的申请，不久前众安保险已经通过其申请，后续将为客户100%全额垫付并理赔药品费用，并安排相关药品的派发及使用。

从率先将治疗中晚期癌症疼痛的鞘内药物灌注系统疗法纳入商保产品，到首创既往症递延赔付，让慢病人群也能享受保险福利，再到把CAR-T疗法纳入百万医疗的报销范围，众安健康险践行“保险+医疗”的服务模式，让保障结构完整覆盖“重疾-慢病-小病-日常所需”的健康需要，实现全产品保障。

报告显示，在解决小病小痛的问题上，众安保险累计为客户提供门急诊理赔服务超36万次，仅2022年上半年的理赔次数就较2021年全年增长157%。

提升智能理赔水平：速度快、等待少、更简单、更方便

众安健康险在完善保障服务的过程中，也通过保险科技驱动理赔体验不断升级，由其打造的“智能理赔”系统开创健康险“服务型理赔”新模式，将理赔流程简化，让用户可以在更短的时间内完成理赔。

报告显示，众安健康险实现全产品、全渠道、全流程智能理赔，2022年上半年每12秒就有一个理赔结案，95%理赔线上申请，一次性提交材料完整率达94%，智能理赔通过率达30%，从速度到体验，在行业理赔服务智能化指标横向对比中均具有明显优势。

保险服务在提升智能化和理赔效率的同时，还需设身处地想用户之所难、想用户之所想，为不同类型客户提供适配服务。众安保险不仅为老年人推出16个专属的健康险产品，也致力于以科技提升适老化服务水平，通过多元化的适老服务让老年用户也可便利享受线上保险服务。

以“众安孝欣保老年医疗保险”为例，高龄客户U因多发性骨髓瘤申请理赔，众安保险在正常理赔客户医疗费用之外，还根据客户治疗需要，简化用药申请手续，专人协助安排特药达雷妥尤单抗、来那度胺等的直付服务12次，减轻客户的各项负担，并通过提升药物使用规律性，为客户保障治疗效果。

洞察疾病风险的背后需求 提升“保险+健康管理”融合度

理赔情况是保险公司洞察民众需求和疾病风险，以优化产品设计的重要方向。根据理赔报告披露，近2年来出险用户中，女性占比均高于男性，而男性和女性、少儿和老年人的高发疾病均呈现明显的差异化特征。

众安健康险通过分析不同性别、不同年龄段人群的高发疾病特征和潜在需求迭代和研发产品，截至2022年上半年，已针对少儿推出专属产品42个，针对女性推出15个，并在“尊享e生2022”中专门将30种未成年人罕见病特药、少儿糖尿病器械、女性乳腺癌术后修复器械等纳入保障责任范畴。

此外，保险与健康管理的深度融合仍是今年险企的重要探索方向 。众安健康险也在“保险保障+健康管理”的融合度提升方面进行探索。一方面体现在全流程服务体系的搭建，在基于互联网的“保险+医疗+医药”健康生态闭环战略下，以众安互联网医院为依托，打造集合“随心用、省心付、安心诊、放心治、舒心养、省心赔“的闭环健康管理体验，从症状产生开始，直至康复，保险产品的附加增值服务都能提供全程支持。

报告显示，2022年上半年，众安保险累计为21万人提供在线问诊服务，安排重疾绿通超2600次，垫付医疗费超3.9亿元，为客户提供特药直付服务超5700次。

另一方面体现在对慢病等非健康体人群深层次健康需求的一站式满足，在慢病管理领域创新模式，提供一体化的保障服务。从 2021年6月至2022年7月期间，众安健康险推出“慢病系列保险”，已分别面向肝病、三高、癫痫病、糖尿病等的慢病人群设计行业首个“医+药+保”一体化的百万医疗保障，在给慢病人群提供经济保障的同时，还提供一系列专业的疾病管理服务，满足慢病患者全病程的治疗和康复需求。