邱溱：面对高峰挤兑，我国医疗行业如何不“破防”？

【文/观察者网专栏作者 邱溱】

11月17日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红提到，要加强医疗服务能力建设和救治资源准备，并给了一个数据：定点医院要根据当地的人口规模，配足配齐救治的床位，同时对于重症的监护单元也就是ICU要加强建设，而且要求ICU床位要达到床位总数的10%。

其实这也是普通老百姓关心的问题，担心中国这样一个人口大国，在医疗资源本就不足的情况下，如何保障能够得到及时的救治？下面我们来分析一下基本情况。

重症医疗资源偏少

我国作为发展中国家，医疗资源最近几年稳步增加，但总量不足的问题短期内无法彻底扭转。

我国执业医师和注册护士的数量逐年增加。（图片来源：社交媒体）

根据国务院联防联控机制2022年11月12日的发布会，中国每千人口的医疗床位达到6.7张，每10万人口的重症医疗床位才不到4张，德国约有30张（疫情高峰期略有紧张），可见我国重症资源和国际先进水平有很大差距。

多国每千人普通病床及ICU病床拥有量。（图片来源：社交媒体）

重症医疗资源分布并不均衡，县级实力明显更差

山东省汶上县（人口68.6万人）人民医院官网（2022年夏天）显示，重症监护室成立于1998年10月，目前拥有16张病床和与之配套的多功能监护仪，11台呼吸机，1台床边持续血液净化仪、纤维支气管镜、血气生化分析仪、心电图机、除颤仪、心脏临时起搏。可见该县城每10万人ICU床位数量为2.3张。

根据《中华危重病急救医学》发表的《河南省县级综合医院ICU现状调查》（调查时间2018年）显示，参与调查的96家县级医院，共有2189张床位，每家医院平均22.8张。按平均人口计算每个县62万人，平均配置22.8张床位，每10万人3.7张床位。

其中，河南省县级综合医院ICU实行封闭管理（由专职ICU医师全面、系统管理患者）的比例为68.82%（64/93），半开放管理（ICU医师和专科医师协同管理患者）的比例为18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的医院采取开放管理（无专职ICU医师，由专科医师管理患者）模式。

设备方面也很缺乏，卫生部2009年印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》指出，每个床位需要配备4台微量泵，实际只有1.15台。呼吸机平均到每床，只有0.46台。

此外，西部地区的ICU建设标准明显偏低，缺乏先进设备。以甘肃省为例，《甘肃省县级医院重症医学科建设标准》提出，每个床位配置为：

1.呼吸机一台。

2.每床单位具有双套的氧源及负压吸引，12个电源插座，并是双回路电源。

3.每床配备1台监护仪及简易呼吸器1个。

4.每床具有1台输液泵、2台以上注射泵。

设备配置明显偏低，且有部分县城没有达到。此外，还存在中西部地区人才缺乏，设备空置问题。例如河南省县级医院仅有的一台ECMO设备未投入使用。新疆地州部分医院的先进设备只有援疆人员会操作。

2021年，复旦大学公共卫生学院曾有团队发表论文，预测过我国医院卫生资源短期配置情况。文中，作者预估了上海ICU的床位数和使用水平：上海市ICU病床数为1497张，在全国各省市排名中处于中上游，但床位使用率却高达95.7%，居于全国之首。此外，上海拥有的呼吸机数预估为1317-1497台，ECMO数为34-69台。

上海每10万人拥有6张ICU病床，在疫情高峰时还非常紧张，其他省份都援助了重症医疗专家。根据“上海发布”的数据，2022年5月5日24时，在院治疗9122例（其中重型526例，危重型95例）。一轮疫情感染62.5万人，实际重症+危重症人数峰值为621人（5月5日），相当于每感染1000人就需要1个具备危重症抢救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000万人），则需要1万个ICU床位，远远超过供给。此外，如果全国各地都出现了大比例的感染，则：

1.医疗资源紧张，治疗变得不及时，转重症比例上升。

2.全国其他地区也会自顾不暇，没有能力援助疫情严重地区，疫情严重地区医疗挤兑更加严重。

3.医保支付能力受限，一部分还可以治疗的重症病人“自动出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加强，重症率存在不确定性

新冠病毒是正链RNA病毒，突变概率高达万分之一到百万分之一，在绝大多数情况下，突变会导致病毒死亡。如果病毒突变后可以存活，有的基因突变对病毒没有显著影响，在一些情况下病毒会获得性状改变，如传播能力的变化、致病性的变化、对环境耐受力的变化等等。病毒进化的两个特性：

1.感染群体越大，突变越频繁，病毒进化机会就越多。

2.感染后的抗体、疫苗抗体都是病毒进化的选择压，新毒株的免疫突破能力较强。

3.由于新冠传播很快，但转化为重症较慢（一般需要2周以上），略高的重症率并不会影响病毒的传播速度，所以重症率不造成主要选择压。

虽然Delta的重症率高于原始毒株，但由于Delta传播更快，还是在2021年下半年占据了全球的绝对主流。而目前病毒的进化还在持续。自2021年11月月底BA.1面世以来，已经至少完成7次进化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之后流行新一代毒株。

看日本数据，对比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人数反而有上升趋势（蓝色为感染人数，红色为死亡人数）。如果新毒株的重症率升高，则需要的医疗资源还要更多。

限制基层救治能力的因素

1.ICU运行成本显著大于一次性的建设成本

ICU费用参照北京协和医院（现在在积水潭医院）的王郝医生认为：

建设一张ICU床位需111万元，但每年运行费用超过440万元，其中药品耗材333万元，人工约111万元。而受限于居民收入，医保人均总量因素，基层医院面临患者支付能力不足的问题，而ICU运行费用极高，如果不能保证支付能力，很难让县级ICU发展壮大。

如果想改变该行业的现状，一方面要提升医保支出水平（最少要达到3-4万亿/年的水平，是2022年全国核酸费用的10倍左右），一方面有关部门需要和医疗设备厂家积极商谈，将一次性耗材改为消毒重复使用，从而压低ICU日常运行费用。

2.医疗存在马太效应，基层留不住人才，很难保证服务质量

我国重症医疗资源主要集中在三级医院或省级大医院，存在空间分布不平衡不充分的问题，而基层基础较差，治疗水平较低，大量患者向上转诊。为了节约时间，患者多直接选择到大城市，去基层医院的病人更少。

如果不能稳定基层医疗水平，则基层患者会更多到上级医院就诊，基层医院病人减少，医生得不到锻炼，会形成恶性循环。如果基层医疗水平不能保证稳定的水准，从而赢得基层群众的信任，则分级诊疗就无从谈起。而留住人的关键在于待遇，也就是说科室能实现稳定的现金流。

3.医保支付能力不足

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》中的数据显示：

职工基本医疗保险人均支出4162元。

职工医保参保人数35431万人，基金（含生育保险）支出14746.73亿元，比上年增长14.6%。

城乡居民基本医疗保险人均支出921元。

截至2021年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）人数100866万人，比上年减少0.8%。

2021年，居民医保基金收入9724.48亿元，支出9296.37亿元，分别比上年增长6.7%、13.9%。

医保资源不足，且居民普遍不是很富裕的情况下，相当一部分尚可以治疗的病人自动出院，在家里熬着。

中国医保财力和新加坡相比差距很远。根据新加坡财政部数据，2019财政年度医疗开支估计将达117亿新元（约合585亿元人民币），比上年的医疗支出高出一成，增速达10.4%。新加坡政府财政支出压力过大。对此，新加坡总理李显龙近期出席活动时表示，“我们必须做出艰难的选择，希望得到国人的支持。”李显龙指出，政府医疗开支已连续多年超过90亿新元，未来必定还会进一步增加，这终究是不可持续的。

为扩建医疗设施，并持续投入经费抗疫，新加坡卫生部2021财年的预估支出将达188亿新元，比2020财年增加22亿新元，是支出最高的部门。按汇率、人口数量折算，人均年医保财力为1.77万元人民币。新加坡有足够的财力、较为充足的医疗资源，才能报销大量新冠患者的医疗费用。

4.居民收入严重偏低

中西部落后地区工资偏低，例如山西省屯留区焦化厂工人的月平均工资还在2000-3500元的水平，只有一线恶劣岗位工资才能达到3000元/月。

中国6亿人月收入仅1000元，人均年收入3万元。而医保来源是工资的一部分（企业和个人分担），工资水平低，就很难提升医保支付能力。而医保支付能力、个人支付能力和医疗资源都不足，就只能限制感染人数。

11月12日国务院联防联控机制发布会上提到：“我们把疫情防控中预防感染放在突出重要的位置，是由新时代党的卫生健康工作方针所决定的，“预防为主”是我们新时代党的卫生健康方针中的一句要求。所以，我们才能够赢得尽可能少的人感染、尽可能少的人发展成重症、危重症，更少的人才在偶然的合并基础疾病且在高龄情况下出现死亡的极端情况。这些成绩的取得，是贯彻“预防为主”方针的综合性成效，不是单纯通过一地一时的努力所赢得的。”

综上所述，“预防为主”的方针是国家综合考虑到目前中国基层救治能力和医疗行业现状做出的决策判断。而从长远看，只有产业升级，不断提升产业链、供应链效率，提升居民收入水平，提升医保进账，才能提升基层群众支付能力，将基层医疗水平稳定提高，才能够最终解决潜在的“破防”危险。

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