张文宏：霍乱如同“死神”的镰刀，但我们已有对抗的武器
【文/张文宏】
很多传染病的暴发流行，都对人类社会的发展造成了巨大影响。其中，霍乱是少见的传染性极强、致死率极高、多次横跨东西半球广泛流行的传染性疾病。近200年来，人类多次和它直接交锋。直到现在，在（贫穷、战乱等原因造成的）卫生条件没有保障的地区，霍乱依然直接威胁着人们的生命安全。
霍乱的前世今生
霍乱曾经两次“染指”诺贝尔奖：发现霍乱弧菌的德国医生科赫获得诺贝尔生理学或医学奖，写下经典名作《霍乱时期的爱情》的哥伦比亚小说家马尔克斯则荣获诺贝尔文学奖。
我国目前有两种甲类传染病，一种是鼠疫，另一种就是霍乱。
在《国际卫生条例（2005）》里，世界卫生组织规定：必须实施国境卫生检验的三种国际检疫传染病，除了鼠疫和黄热病，就是霍乱。
1817年以前，作为一种地方病，霍乱曾流行于南亚地区，尤其是恒河三角洲区域。凭借极高的致死率，霍乱给人们带来了无尽的恐惧。为了抵御这种恐怖的疾病，印度的加尔各答甚至专门建了一座霍乱寺庙，就像为天花疾病专门创造一尊“天花女神”一样。
印度人自古以来就有生饮恒河水并把排泄物和死者尸体抛入恒河的传统，这让霍乱在印度更加流行。随着英国殖民者占领印度以及全球贸易的发展，霍乱走出亚洲，乘着东印度公司的商船来到世界各地。
1817年以来，霍乱共有七次世界范围内的大流行，造成无数人死伤，仅在印度，死者就超过3800万人。其中，第七次霍乱大流行从1961年一直延续至今，波及了五大洲140多个国家和地区，报告病例数达到400万例，实际发病数或远大于此。
七次霍乱大流行
第一次霍乱大流行（1817—1823）：发生在印度孟加拉地区的加尔各答附近。
在这次疫情中，霍乱兵分三路：北路一直随着英国的军事行动延伸到尼泊尔和阿富汗；海路的东路沿着航道传播到斯里兰卡、印尼、中国和日本；海路的西路延伸到北非东海岸，并在中东上岸，一路蔓延到叙利亚和里海沿岸。可能是1823年年末的极端寒冷天气限制了人类的活动，也阻挡了霍乱的脚步，这次瘟疫暂且停了下来。
这次疫情在人类还没有反应过来前就平息了，但在事后看，这更像是第二次霍乱大流行的前奏。
第二次霍乱大流行（1826—1837）：在上次止步的地方，霍乱跟随俄罗斯与欧洲其他一些国家的一系列战争，向欧洲西部蔓延，一路冲到了爱尔兰，导致爱尔兰10%的人口死亡。
许多熬过了爱尔兰大饥荒的人却倒在了霍乱的手下。爱尔兰居民纷纷乘船出海，逃到了美国，也把霍乱带到了美国。霍乱接着迅速席卷美国西部，从加州到俄勒冈州，约有6000~12000人死于霍乱。在1832—1833年，霍乱又进入了中南美洲的墨西哥与古巴。
第三次霍乱大流行（1846—1860）：与前几次一样，还是从印度恒河三角洲开始蔓延。相比之前，这次疫情的蔓延速度明显快得多。1854年是其中最黑暗的一年，仅英国就有23000人死亡。
大灾往往孕育着大转机。一位名叫约翰·斯诺（John Snow）的英国医生，从第二次霍乱大流行时就开始研究霍乱。当时的防疫思路是古希腊的“瘴气理论”，它认为所有的疾病都是空气不好造成的。斯诺尽管已经意识到不是这样，但限于当时的科技水平，找不到证据支持自己的判断，于是，他用了一个非常巧妙的办法确认病原。
约翰·斯诺（资料图/维基百科）
他找到一份地图，在发生疫情的地方画短横线，总共画了578条线。画完之后，斯诺就发现了反常的地方：一家大型救济院有500人，但是很少有病患；而另一个地方却簇拥着大量病例，那么在疫情的核心区，一定有什么东西是所有人都能接触的，而这个东西就是传染源。斯诺经过排查，终于发现了一口公共水井。
斯诺带着成果找到英国议会，要求议员们封锁被污染的水源。议员们被说服了，关闭了那处公共水井，这一社区的疫情传播也随之终止。事后，人们在检查水源时才明白，是排污系统污染了饮用水源，导致了疫情扩散。斯诺也因为此次贡献，被誉为“流行病学之父”。
1858年，在工程师约瑟夫·巴泽尔杰特（Joseph Bazalgette）的主持下，伦敦开始建造一项惊人的大工程——下水道系统，以解决泰晤士河的污染问题。这项工程从开始建设到投入使用，耗时6年，总花费数百万英镑。下水道系统启用后，泰晤士河的恶臭渐渐消失了，鱼儿重新出现，人们也可以放心地取用河水，伦敦从此再也没有暴发过大范围的霍乱疫情。
第四次霍乱大流行（1863—1875）：从印度蔓延到那不勒斯和西班牙。
当疫情于1866年蔓延到伦敦时，有关部门已经有了经验。他们重点监控水源，发现从伦敦东部一个水库中用水的居民，其发病率远高于其他居民，就立刻下令所有人在用水前，必须先将水煮沸。这一命令被执行后，发病率迅速下降。斯诺的理论也进一步得到证实。
这次疫情最大的贡献是推动了政府对环境卫生的立法。1875年，英国新的《公共卫生法案》颁布，涉及住房、通风、污水排放、饮用水供应、危险性贸易、触染性疾病等多种公共卫生问题，是当时世界上最高效、最全面的公共卫生法。时至今日，我们许多建筑设计规范和给排水设计规范，也都得益于此。城市变得越来越干净，人们的生活也越来越健康。
19世纪英国画家约翰·利奇的卡通画《霍乱滋生之地》，展现了霍乱与肮脏的关系。
第五次霍乱大流行（1881—1896）：1881年，又一次霍乱大流行暴发，这一次断断续续影响了15年，直到1896年才平息。
英国和北美因为建立了干净的城市用水系统，受到的冲击微乎其微，但是德国就没那么幸运了，它几乎是用疫情证明了斯诺的理论。
德国的汉堡直接从附近的易北河取水，另一座城市阿尔托纳也在河边，唯一不同的是阿尔托纳有政府兴建的过滤水工厂。结果是阿尔托纳一个病例也没有，而汉堡却死了8606人。事实面前，怀疑者终于哑口无言。1892年，大城市汉堡开始系统地净化城市用水，至此，霍乱再也没有返回欧洲。
更重要的是，德国医生科赫在霍乱暴发早期，就深入疫区调查。在埃及调查无果时，他又赶赴源头印度调查，终于发现了霍乱元凶：霍乱弧菌。从此，人类应对霍乱不再是被动挨打，而是有了有效防治的手段。
不过科赫不知道的是：早在1854年，意大利解剖学家菲利波·帕西尼就已经发现了霍乱弧菌，只是那时微生物学，尤其是细菌学还不成熟，相应的治疗手段跟不上，才导致帕西尼的成果没有引起广泛关注，科赫才不得不再次“发现”了霍乱弧菌。此外，科赫并没有因为发现而止步，而是在实验室中开始培养这些菌种，进而根据细菌繁殖和传播的特点，找出了控制霍乱疫情的方法。
第六次霍乱大流行（1899—1923）：到1910年，时值霍乱第六次大流行暴发，发达国家因为公共卫生水平的提升，受到的冲击相比前几次已经非常小了；而当时的欠发达国家和地区受到的伤害非常严重。比如埃及、阿拉伯半岛、波斯、印度和菲律宾最为严重，其他比较严重的地区包括1910—1911年的那不勒斯。
第七次霍乱大流行（1961年至今）：不同于前几次，这次疫情从南亚次大陆的孟加拉湾出发。更重要的是，这次霍乱的致病菌是埃尔托生物型霍乱弧菌，不是科赫发现的O1群霍乱弧菌。
人们之前建立的O1群霍乱弧菌防疫体系全部落空，这导致防疫工作更加困难，也导致疫情迅速蔓延，共计波及140多个国家和地区，报告病例数达到400万例。从这次起，O1群霍乱弧菌被称为“古典霍乱”。此后两种霍乱弧菌交替作恶，此起彼伏，绵延到今天也没有彻底结束。如今每年仍然有290万人感染，约10万人死于霍乱。发病区主要集中在欠发达地区和卫生习惯不好的地区。
人们已经对霍乱的传播机制有了很多了解。就目前来看，缺乏对人类粪便的处理，缺乏饮用水处理，都会助长霍乱的传播。研究已经发现，水生动物能够作为传播媒介，长途运输的海鲜也可以传播疾病。
发现霍乱弧菌的人
霍乱是由霍乱弧菌引起的。霍乱弧菌通过饮食进入人体后，会在肠道繁殖，并分泌大量毒素，导致人体出现严重腹泻。
霍乱弧菌
菲利波·帕西尼于1854年发现霍乱弧菌，并因此青史留名。
1846—1860年第三次霍乱大流行期间，帕西尼出于对霍乱的兴趣，于1854年赶到佛罗伦萨进行实地研究。每当霍乱患者死亡后，他就立即对其进行尸检，并用显微镜对其肠黏膜进行组织学检查。在研究中，帕西尼发现了一种逗号形状的“芽孢杆菌”，他称之为弧菌。
1854年，他发表论文《霍乱的显微观察和病理学推论》，描述了该生物，以及它与该疾病的关系。他对生物体的微观载玻片做了清晰标记，并附上了研究日期和性质。最终确定，这就是导致霍乱的元凶。
由于当时的“瘴气理论”如日中天，帕西尼的发现得不到足够的重视，而且受困于当时的技术条件，他没能进一步发现霍乱弧菌的防治办法。这个缺憾终于在30多年后由科赫接力弥补了。
不过帕西尼的功业不会被埋没，1965年，这种细菌被正式命名为“1854年帕西尼霍乱弧菌”。
霍乱在中国
1820年，霍乱传入中国。此后很长时间内，霍乱给国人的健康带来极大威胁。
在1912—1938年这26年间，霍乱流行比较严重的年份就有13年，尤以1932年最为严重。时任全国海港检疫管理处处长的伍连德报告：这次霍乱侵袭了我国大部分地区，包括312个城市，共计10万余个上报病例，死亡超过3.4万人。
但是，因为国际上已经有了成熟的防治经验，只要措施得力，疫情依然可控。比如1931年长江水灾，由于以伍连德为代表的专家组及时入驻，卫生、收治等工作做得及时、有效，霍乱没有流行。
《白鹿原》第二十五章就描写过一场罕见的大瘟疫。这场瘟疫来势凶猛，持续数月，白鹿村里隔三岔五抬埋死人，主人公白嘉轩的媳妇仙草就是在这场瘟疫中死去的。这场瘟疫，实际上写的就是发生在1932年的关中大霍乱。疫情于几个月后渐渐散去，虽然后果惨烈，却推动了陕西现代公共卫生体系的建立。
据统计，1961—2011年，中国累计报告霍乱病例超过34万例，死亡人数超过5000。新中国成立后，随着经济发展和公共卫生条件的改善，我国大力建立城市污水系统和饮用水消毒系统，霍乱在中国的发病数开始逐年下降。而随着医疗技术的进步，霍乱也不再那么可怕。近年来，中国的霍乱病例基本是零死亡。
颇有戏剧性的是，霍乱曾经两次“染指”诺贝尔奖的不同奖项：发现霍乱弧菌的德国医生科赫获得诺贝尔生理学或医学奖，写下经典名作《霍乱时期的爱情》的哥伦比亚小说家加西亚·马尔克斯则荣获诺贝尔文学奖。
整个人类史中，除了鼠疫，还没有哪种疾病能造成霍乱那样的大面积扩散和高死亡率。霍乱如同“死神”手中挥舞的镰刀，人类的生命任凭屠戮。
随着现代流行病学和微生物学的发展，以及现代城市环境的改善，人类有了对抗这位“死神”的武器。但尽管如此，一旦现有的社会秩序崩塌，基础设施被毁，人类的生命依旧可以被这位“死神”收割。
霍乱知识小科普
清洁水的供应和适当的卫生设备，是预防霍乱的根本。
霍乱是一种急性的分泌性腹泻疾病，由革兰阴性菌霍乱弧菌的产毒菌株引起。不产生毒素的霍乱弧菌菌株不会引起霍乱。根据脂多糖O抗原的结构差异，将霍乱弧菌进行血清免疫分类，在已确定的200多个血清群中，只有两种（霍乱弧菌O1群和O139群）与霍乱的大规模流行病有关。
霍乱在大约50个国家和地区有地方性流行，主要在非洲和亚洲，并曾在非洲、亚洲、中东、南美洲、中美洲及加勒比海地区引起大范围的地方性流行。
目前很难准确界定霍乱所致的疾病负担，因为在霍乱暴发的地区，公共卫生资源往往极其贫乏，因此疾病漏报严重。霍乱主要危害的是难以获取清洁水源的极度贫困的人群，因为病例最常通过摄入霍乱弧菌污染的食物或水而受到感染。
霍乱弧菌感染导致的疾病谱，从无症状的肠道定植到严重腹泻不等。在临床上，霍乱弧菌感染轻型病例，可能无法与其他原因水样腹泻疾病区分，但重型霍乱因体液和电解质大量、快速丢失，治疗不及时可在短期内死亡，这标志着它在临床上与其他原因导致的水样腹泻疾病是截然不同的。
敲黑板，划重点
1.霍乱的传染源和传播途径是什么？
霍乱是和鼠疫同列甲类传染病的烈性传染病。
霍乱病人或霍乱弧菌携带者是霍乱的传染源。
霍乱病人、霍乱弧菌携带者触碰过的器物、水和食物，他们的排泄物污染过的水和食物，以及在排泄物上叮爬过的苍蝇携带霍乱弧菌污染的器物、水和食物，以上三种途径，接触任何一种，都有可能感染霍乱。
2.什么时候容易得霍乱？
我国的流行时间为3—11月，6—9月是流行高峰。
3.什么人容易感染霍乱？
没人能无视霍乱，胃酸缺乏者尤其易感。
4.如何发现自己感染霍乱？
如果发现自己腹泻，而且有剧烈的无痛性水样腹泻，尤其是一天腹泻很多次的时候，应马上到医院就诊，并做霍乱弧菌的培养检查。
另外，应该叫上最近和你一起吃饭或密切接触的人，一起到医院做采集粪便检查或肛拭检查，以确定是否感染。
5.如果不小心得了霍乱，有什么办法可以治疗吗？
霍乱的传染性很强。一旦发现感染霍乱，不管是轻型的还是霍乱弧菌携带者，都应该自觉接受隔离治疗。就算是霍乱症状消失、停服抗菌药物后，连续两天粪便培养未检出霍乱弧菌者才可解除隔离。
6.感染霍乱可以被治愈吗？
只要及早发现，听医生的话，及时补充水分与电解质溶液，合理使用抗生素，治疗霍乱并不困难。
7.有必要接种霍乱疫苗吗？
有必要。现在霍乱疫苗很成熟，能提供较好、较持久的保护作用。如果经常到野外工作、生活，或者经常去高危地带旅行、进行水上作业，建议接种霍乱疫苗。
8.平时我们如何预防霍乱？
简单来说，就是十个字：“管好一张口，勤洗一双手。”
还要做到五“要”五“不要”。
五“要”：饭前便后要洗手，买回海产要煮熟，隔餐食物要热透，生熟食品要分开，出现症状要就诊。
五“不要”：生水未煮不要喝，无牌餐饮不要光顾，腐烂食品不要吃，暴饮暴食不要纵容，未消毒（霍乱污染）物品不要碰。
（本文节选自《张文宏说传染：补上这堂健康常识课》，中信出版集团出版。）
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