托马斯·博伊基：越健康越富裕？中国传染病防治创造了人口红利机遇期
【文/托马斯·博伊基】
儿童生存革命
联合国儿童基金会（UNICEF，以下简称“儿基会”）最初叫作联合国国际儿童紧急救助基金会（United Nations International Children’s Emergency Fund），后来虽然去掉了“国际”和“紧急”的字眼，但保留了原来的首字母缩略词。儿基会原先是一项临时倡议，目的是为第二次世界大战结束后废墟中的欧洲提供衣物、奶粉和基本医疗保健服务。
到了1953年，该机构成为联合国系统的一个永久组成部分，并将工作范围扩展至全球，为生育、喂养和营养项目，根除疟疾行动，以及儿童免疫接种计划等提供基本物品保障和支持。
1980年吉姆·格兰特刚到儿基会时，它是一个高度分散化的组织，其有限的预算大部分用于以改善健康状况和满足基本需求为目标的小型社区项目。消灭疟疾项目失利后，彼时的国际卫生界正专注于在全球范围内建立初级医疗卫生体系。
格兰特是“二战”老兵、律师和前美国援助机构官员。他的童年时光在中国的农村度过，父亲曾是洛克菲勒基金会派驻在当地的医务人员。据同事说，格兰特是个工作狂，看到苦难中的儿童时并不会流露太多情感，但他满怀激情地相信，无论情况如何，即使是在极端贫困的环境中也能有所作为。
某次会议上发表的一份报告给格兰特留下了深刻印象。这份报告认为，在发展中国家，通过采取较低成本的预防措施可以减少近一半的儿童死亡。该文章的作者乔恩·罗德写道：“通往健康之路的确存在捷径。”
当时，麻疹、百日咳、破伤风和脊髓灰质炎每年造成四五百万名儿童死亡，不过能够预防这些疾病的疫苗已经问世。在这篇文章的鼓舞下，格兰特努力克服了世卫组织起初对儿基会扩大儿童免疫接种工作的抵制。尽管世卫组织于1974年启动了自己的扩大免疫规划（EPI），但这项计划仅仅覆盖了全球10％-15％的儿童，且进展缓慢。
最终，儿基会和世卫组织达成了一项协议，双方在世界银行和国际扶轮社（Rotary International）的支持下，于1982年发起了儿童生存革命（Child Survival Revolution）。这是一项雄心勃勃的全球计划，在此计划下，各组织承诺加大力度监测儿童的生长发育情况，分发口服补液盐溶液以减少腹泻导致的死亡，提倡母乳喂养，并在8年内为全球70％的儿童接种6种主要儿科传染病的疫苗，包括麻疹、腮腺炎、破伤风、百日咳、白喉和脊髓灰质炎。这项一揽子组合干预措施也被叫作GOBI（生长监测、口服补液、母乳喂养和免疫接种的英文首字母缩略词），目标是实现使全球儿童死亡人数减半。
这一行动于1984年在哥伦比亚波哥大拉开序幕。在20世纪80年代剩余的时间里，格兰特带着自己的法宝走遍世界。他的法宝是脊髓灰质炎疫苗滴管、口服补液盐和儿童生长发育表。格兰特会见了各国元首，其中有将军和民主领袖，也有反对派指挥官和年迈的君主。
他说服这些人作出免疫接种的书面承诺，使这项行动得以开展，并且争取到了当地官员的帮助。在萨尔瓦多，开展疫苗接种运动意味着仅仅为了给儿童进行预防接种，就要促成双方在长达14年的残酷内战中停火。其他的非政府组织和联合国机构负责人不会去面见心狠手辣的统治者，比如海地的“小医生”让-克洛德·杜瓦利埃和埃塞俄比亚的门格斯图· 海尔·马里亚姆。但是格兰特会这么做，并且能够让这些人相信，预防接种运动将提高他们的民意支持。格兰特认为，儿基会所做的这些工作是为了“有所作为，而不是表明立场”。
即使获得了地方领袖和政府的政治支持，疫苗接种运动仍然是一项浩大的工程。它需要在全球偏远地区建立温控供应链。此外，还要依靠成千上万的志愿者和英勇的疫苗接种人员冒险深入战争波及的地区。格兰特将其描述为和平时期全世界规模最大的一场动员。仅1990年一年，该计划就在150个国家为1亿名儿童完成了至少6次疫苗接种。
1987年吉姆·格兰特在塞内加尔首都达喀尔的登巴·迪奥普国家体育场（Demba Diop National Stadium呼吁提升儿童生存水平。
资料来源：约翰·艾萨克（John Isaac），摄于1987年；图片由联合国儿童基金会提供。
这场行动实现了既定目标，它与儿基会的水和营养项目共同开展，据估计挽救了2500万名儿童的生命。到了1990年，撒哈拉以南非洲地区只有十几个国家的每千名5岁以下儿童死亡人数达到175人。在许多低收入国家，1岁以下儿童完全接种的比例超过80％，已经追平甚至超过了一些富裕国家的覆盖率水平。这个令人难以置信的事实鲜有人知，然而故事并没有就此结束。
在低收入国家，国际社会扩大传染病免疫接种范围的努力仍在继续，其他机构也在着手开展这些工作。到了1999年，已有4.7亿名5岁以下儿童完成了接种。
2000年，在盖茨基金会等援助机构的支持下，全球疫苗免疫联盟正式启动，并将免疫计划进一步扩大，从而覆盖新近研发的针对黄热病、乙型肝炎等疾病的疫苗。全球疫苗免疫联盟开展的项目覆盖70多个国家。
从2002年到2016年末，全球疫苗免疫联盟累计募集了约90亿美元，来源包括捐赠资金、匹配捐赠和联合融资。这项投资带来了惊人的回报，自该机构成立以来已经挽救了900万名儿童的生命。
成立30多年来，儿童生存革命计划始终名副其实。全球疫苗接种覆盖率达到了前所未有的高度；麻疹、白喉、百日咳、破伤风和结核病疫苗在2016年的接种率均达到或超过85%。例如，在过去的15年中，麻疹造成的儿童死亡人数减少了79％；据估计，仅此一种疫苗的扩大使用就挽救了2030万人的生命。在这些儿童疫苗和其他全球健康倡议的帮助下，5岁以下儿童每年的死亡人数从990万减少到590万，下降了近一半。尽管减少不必要的儿童死亡仍然需要付出大量努力，但儿童生存革命率先推动的这一进步无疑是一项了不起的成果。
这些令人瞩目的健康成就正在重塑世界人口的区域和年龄分布。巨大的人口变化为低收入国家增加经济财富提供了短暂而重要的机会。但是如果不抓住这个机会，后果可能会非常棘手。为了解释其中的原因，我们需要回顾当年发生在中国的故事。
中国的飞跃
1976年的中国是当时世界上最贫穷的国家之一。其人均GDP（以现价美元计算）要低于乍得、贝宁和尼日尔。就在此前15年，中国刚刚遭遇了一场饥荒，这场饥荒造成大量人员死亡。1958—1961年，政府尝试通过让人们从农业生产转向大炼钢铁来实现对西方的赶超，这项运动成为导致粮食短缺的一个因素。
1976年之前，中国仍处于“文革”的风暴之中，这场政治运动导致许多人受到影响，学校被迫停课，数百万知识青年被安排到农村插队。
有关中国的非凡故事中，人们耳熟能详的部分就是，在1978年开始改革开放后，这个世界上人口最多的国家在不到40年的时间里一跃成为世界上最大的经济体之一，让5.6亿人摆脱了极端贫困。
故事中还有一部分鲜有人知，那就是到1976年，中国的人均预期寿命已经实现了令人瞩目的连续16年的增长，增幅达到了惊人的21岁。 1960年，中国的新生儿预期平均只能活到44岁。 到了1976年，国家仍处于动乱之中，后来的经济繁荣尚未发生，但当时新生儿的预期寿命已经能够达到65岁。
这是怎么发生呢？第一，预期寿命，或者更确切地说应该是出生时的人均预期寿命，像是一张瞬间快照。过去时间里发生的死亡不会影响以后出生婴儿的预期寿命。第二，也是这个故事中更为重要的一点，预期寿命也是反映过去健康进步的一项滞后指标。
1949—1978年，中国发动了一场以农村地区为中心的针对传染病的全面战争，大大降低了本国的儿童死亡率。1949年，中国开展了一项为期3年的突击行动，为本国庞大的人口接种天花疫苗，随后又实施了针对结核病和白喉的免疫接种计划。1952年，政府发起了爱国卫生运动。这项大规模的卫生运动具体包括修建厕所、开展健康教育，以及用筷子从村庄附近的沟渠中夹走携带寄生虫的钉螺。
《送瘟神》画册。资料来源： 北京： 中共中央南方十三省（ 市、 区） 血防领导小组办公室， 1978 年，第 65 页。
注： 与这张爱国卫生运动照片所体现的情况不同的是， 根据中国研究学者米里亚姆· 格劳斯（ Miriam Gross） 的说法， 用筷子夹除钉螺的烦琐工作大部分由女性和老年人完成。
从20世纪50年代初开始，一批经过初步培训的医护人员被从农村的人民公社招募过来，负责协助卫生院的医生指导农村卫生工作并分发抗生素。中国还建立了上千个卫生院和防疫站。
1968年，在“文革”高峰时期，这项医疗援助计划正式确立，其中的医疗人员得名“赤脚医生”。这些“赤脚医生”对女性进行孕期指导，在她们分娩时提供护理，并教母亲如何更好地照护她们的孩子。他们还收集了大量粪便样本，每个样本都用纸或树叶包裹起来，外面写上病人的名字，以至一些村民开始戏称他们为“收粪医生”。
血吸虫病也被称作钉螺热，是一种致命的寄生虫肝病，而化验这些粪便样本正是全国血吸虫病防治运动的一部分。毛泽东主席为江西余江县消灭了血吸病欣然命笔，题为《七律二首· 送瘟神》。诗的结尾写道：“借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。”毛泽东给血吸虫病的送别还只是暂时的——1958 年，包括该病和结核病在内的传染病在中国依然时有发生。
20世纪50年代末，政府又发起了一场消灭“四害”（麻雀、老鼠、苍蝇和蚊子）的全民运动。虽然中国政府控制传染病的努力并非都有回报，但总体上取得了巨大的进步。那个年代出生的孩子中，一些原本按照过去的情况可能已经离世的孩子，在20年后都长大成人，帮助中国重返世界经济强国之列。
更健康意味着更富裕？
中国在提升人均预期寿命后实现了惊人的经济增长，这一案例常常被援引，作为健康改善带来财富增长的证据。但是，该理论并不存在一边倒的实证依据。
一方面，人们倾向于凭直觉认为，更健康的工人有着更高的生产力。诺贝尔经济学奖获得者罗伯特· 福格尔估计，从体重和卡路里摄入的变化来看，从1780年到1980年，英国国民营养状况的改善使适龄劳动人口的劳动产出几乎翻了一番。还有研究表明，钩虫感染和营养不足会对儿童未来的收入和教育水平产生长远影响。
由《柳叶刀》组织、美国前财政部长拉里·萨默斯领导的一个委员会得出的结论是，在 2000—2011年，人均寿命的提升贡献了撒哈拉以南非洲国家“全收入”增长额的24%，该委员会将这里的“全收入”增长额定义为国民收入增长与死亡率降低的价值之和。2015年，来自44个国家的267位经济学家，包括萨默斯在内，在《纽约时报》上联名签署了一封公开信，表示全民健康覆盖“对于消除极端贫困至关重要”。 另一方面，麻省理工学院经济学家达伦·阿西莫格鲁和西蒙·约翰逊在一项多国研究中发现，人均收入随着寿命的延长而略有下降。
这是由于预期寿命提升所带来的经济增长相对有限，而且还会因人口增加进一步稀释。经济学家夸姆罗·阿什拉夫、艾什莉·莱斯特和大卫·韦尔研究得出的结论是，从长期来看，预期寿命从40岁提高到60岁将使一国的人均GDP增长15％，但人均收入在短期内反而会由于儿童生存率提高“拖累”经济而降低。
考虑到影响经济的因素多种多样，想要单独研究良好健康的影响始终十分困难。但是，试图在传染病减少与未来财富增加之间寻找一种直接的、机械式的关系，来思考健康对经济发展的潜在贡献，无疑是错误的方式。吉姆·格兰特的儿童生存革命和毛泽东的“赤脚医生”大军之所以重要，是因为这些行动减少了数百万名儿童的死亡。除此之外，还有一个重要原因，那就是它们创造了一个黄金机遇。这一机遇配以正确的社会和产业政策，能够令低收入国家的经济迈上新台阶。
潜在的人口红利
哈佛大学公共卫生学院教授大卫·布鲁姆整个职业生涯都在思考人口与经济的互动作用。他和同事开展的多项研究表明，从年龄结构而不是人口数量的方面思考人口在促进经济增长中的作用，才是真正恰当的方式。
布鲁姆认为，如果一个国家年龄在15-64岁之间的适龄劳动人口比例极高，那么这个国家将具有经济优势，他称这种经济优势为人口红利。人口红利之所以存在，是因为这种年龄结构意味着能够从事生产和创造收入的潜在工人更多，单纯消费产品的受扶养者（儿童和老人）更少。尽管有些读者可能会质疑布鲁姆和其他人口学家划定老年和工作年龄的界限是否妥当，但中国的故事的确为布鲁姆的整体观点提供了令人信服的证据。
从1949年开始，中国的传染病大幅减少，儿童生存状况显著改善，但早期的出生率居高不下。1955年，中国卫生部提出了适当节制生育的计划，但三年经济困难和“文革”中断了这些计划的实施。
中国的生育率在20世纪50年代中期有所降低，在此后10年的大部分时间里保持上升，但到了20世纪70年代初开始急剧下降。随着越来越多的孩子存活下来，中国的母亲们不再需要生育那么多的子女。
中国采取了降低出生率的措施，推行计划生育政策和独生子女政策。中国还通过推行独生子女政策等措施降低出生率。在三年经济困难期间死亡的人口中，婴儿占到了1/3。这些因素的叠加意味着，出生于20世纪50年代和60年代中期并度过了三年经济困难的成年人口有所增加，而随后的几十年中儿童数量则有所减少。这样的结果是，等到1978年改革开放将大量制造业就业岗位带到中国时，国内庞大的适龄劳动人口已经蓄势待发。
到了2000年，东亚地区15-64岁的人口占到了总人口的2/3以上。中国等东亚国家在这个奇迹时代取得了举世瞩目的经济增长，据布鲁姆等人估计，其中有1/3到一半要归功于人口红利。
经济学家、诺贝尔奖获得者保罗·克鲁格曼在1994年的《外交事务》杂志上发表了《亚洲奇迹的秘密》一文，他也表示，该地区令人惊叹的经济增长大多归功于劳动力投入的增加，而非生产效率的激增。
经济学家罗伯特·戈登同样表达了类似的观点，他认为，1890—1950年婴儿死亡率的急剧下降，是“美国经济发展史上最重要的事实之一”。在过去50年实现经济持续繁荣的国家中，大多数都有数量庞大且比例不断上升的适龄劳动人口。对于那些传染病持续减少且儿童生存状况不断改善的低收入国家，上述研究和东亚国家的成功故事提供了三条经验。
第一条经验，也是一个好消息，即一个国家传染病的迅速减少，加之生育率的下降，能够对本国的经济发展产生巨大影响。劳动力是一国经济发展的重要生产要素，适龄劳动人口的较高比例为加快经济发展创造了可能。
各国无须效仿中国推行的政策。日本、韩国和新加坡在20世纪50年代依靠自愿措施降低了生育率。从东亚地区总体情况来看，每千名活产婴儿死亡数从1950年的181例下降到2000 年的34例。事实表明，儿童存活率的提升在很大程度上影响了女性的生育选择，这种情况在低收入国家表现得尤为明显。
然而，尽管大多数东亚国家都在20世纪50年代经历了传染病减少、儿童生存率提高和生育率下降的情况，但不是所有的国家或地区都从人口红利中获得了相同的经济收益。中国（包括台湾地区）、新加坡和韩国的经济蓬勃发展。泰国的经济增长相对缓慢一些，菲律宾的发展则依然迟缓。在该地区以外，许多拉丁美洲和北非国家因年龄结构变化而获得的经济收益更是十分有限。
通过这些迥异的结果，我们可以从东亚地区的人口红利中得出第二条经验。人口转变提升了经济政策的重要性，放大了政策选择的优缺点所产生的影响。由于适龄劳动人口比例提高，潜在工人数量，也就是劳动力的供给随之增加。
一个国家需要良好的政策、充足的投资和可靠的机构来创造高质量的教育、职业培训机会和更高的健康水平，而这些特征可以使增加的那部分劳动力队伍在就业市场上更具竞争力。同样，要想让不断扩大的劳动力供给有效发挥作用，就需要有良好的道路、可靠的电力、法治以及合理的监管，这些因素能够使开办工厂和企业家创业更加便利。
传染病的减少一定程度上使得劳动力供给迅速扩大。采取上述这些审慎的政策之后，迅速扩大的劳动力供给可以极大地促进经济的长期增长。东亚国家之所以能够享受到本国的人口红利，是因为这些国家的政府将人口的快速转变与针对性的职业培训和出口导向的制造业政策成功结合。这提高了劳动人口的就业竞争力，使这些国家能够利用日益增长的需求来充分吸纳本国的劳动人口。
同时，中国和这些东亚国家也是幸运的，这一点引出了我们能够从东亚人口红利奇迹中提炼出的第三条经验。如果没有一个有利的全球经贸环境，人口红利的收益大部分将会被浪费掉。毫无疑问，中国作出了许多审慎的决策，以利用其传染病负担不断减轻所创造的机会。
乔·史塔威尔在他的著作《亚洲大趋势》（ How Asia Works）一书中着重强调了三项决策 ：利用技术推广服务来提高农作物产量，对企业家和技术升级给予国家支持以扩大本国制造业规模，为长期发展和学习提供融资。
中国当时的司法体制尚不健全，对外国投资者的政策也不够开放。中国在1978年的公民平均受教育年限要低于当今大多数低收入国家的水平。现如今，对于一个希望利用人口红利并发展为强大经济体的国家，中国当年采用的那种政策和投资组合未必是当下最优的选择了。
不过，中国的幸运之处在于，它能够在全球经济发展相对平衡的时期享受本国的人口红利。在第二次世界大战后的几十年中，日本、韩国和中国台湾等国家或地区必须建立广泛而深厚的工业基础，才能从制造收音机和其他廉价的消费类电子产品开始，依靠自身努力逐步朝着全球价值链的顶端攀升，生产具有全球市场竞争力的高端商品，从而提供报酬更高的就业岗位。
所有这一切都随着标准化集装箱的发明和关税的降低而发生了改变，因为这种改变使得企业可以将制造过程中的许多环节外包，将劳动密集型的零部件制造和许多消费品的组装工作交给全球范围内工资水平较低地区的制造商。中国、越南和其他发展中国家能够通过参与这些全球供应链，释放本国的人口红利并进入全球市场竞争，从而使本国数以亿计的人民摆脱赤贫。
拉丁美洲国家则没有那么幸运。它们也扩大了儿童疫苗接种的范围，实施了更好的公共卫生政策以降低传染病的发病率。这些举措最终带来了生育率的降低。但是，这些国家陷入了国际和国内债务的泥潭，并遭受了高通胀的困扰。
对此，国际债权方要求它们强化预算约束并采取财政紧缩措施，这一点加剧了各国的经济困境并促使它们削减了教育和卫生方面的预算。包括巴西在内的一些国家试图通过开放本国经济来吸引贸易和外部投资，然而这种应对措施无法为其快速增长的劳动力创造足够多的就业机会。研究人员将拉丁美洲至今仍然十分突出的经济不平等现象归因于该地区未能跟上自身不断变化的人口特征。
简而言之，人口红利不是注定发生的事情，也不是经济增长的保证。例如，如果出生率下降缓慢，那么政府和家庭就不得不放弃一些必要的教育投资，因为它们为每个孩子平均能够投入的资源更加有限。如果经济改革不成功，没有创造生产性岗位，那么从事有报酬工作的适龄劳动人口的数量和收入就不会增加。
人口红利创造的机遇期也相对较短。近年来实现传染病负担减轻和儿童生存状况改善的国家必须采取快速、有力的行动。对于过去为取得这些健康收益曾进行投资的政府和援助机构而言，它们同样应投资实施必要的计划生育政策，将人口增速降低到可持续的水平，同时推动经济和社会改革，从而在这些有利的人口状况依然存在的时候加以利用。
[美]托马斯·J.博伊基：《瘟疫与发展的悖论》，张昱乾译，中信出版集团2022年版。