后疫情时代，儿童不明原因肝炎或许只是个开始
【文/观察者网 王慧】新冠疫情尚未结束，一种神秘肝炎又在世界多国突然出现，向儿童伸去“毒手”。
截至目前，全球17个国家的200多名儿童中招，英国、美国、西班牙、以色列、法国、日本等均报告出现病例。当前病例主要集中于欧洲，其中英国最多，已增至145例。
按照世卫组织欧洲区域办事处传染病专家理查德·佩博迪的说法，患者年龄在1个月到16岁间，大约10%病例需进行肝移植，至少1例死亡。
让很多人害怕甚至恐慌的是，目前这些肝炎病例的病因仍然未知，调查正在进行中。
病毒学专家常荣山告诉观察者网，据他了解，新冠之前，中国每年都会发现几百起不明原因的儿童肝炎，这些儿童肝炎的病因中既发现不了已知病原体，也不能完全归结于感染。所以，现在海外报道了200多起病例，是在正常范围内的，大家不必恐慌。
他认为，此次儿童不明原因肝炎不可能像新冠肺炎那样造成大规模流行。“虽然消化道的传染病的传播没有呼吸道传染病那么强，但如果流行的话，不会是这个量级，几千例是最起码的。”
常荣山称，后疫情时代，随着越来越多的国家打开国门，未来儿童不明原因疾病可能会越来越多，我们需要高度重视。
今年3月被确诊不明原因肝炎的英国儿童 图源：每日邮报
“凶手”是腺病毒？
由于所有病例均未检测出甲、乙、丙、丁、戊这五种常见肝炎病毒，因此多国研究人员将病毒筛检范围扩大到那些不属于急性肝炎常规检测范围内的病毒中，包括肠道病毒、水痘带状疱疹病毒、腺病毒等。
最终，他们找到了新的线索：腺病毒。
在世卫组织公布的169例病例中，74例患儿腺病毒检测结果呈阳性，其中18例确定为腺病毒41型（Ad41）。20例患儿检测出新冠病毒，19例为腺病毒和新冠病毒共感染。
4月25日，英国卫生安全局（UKHSA）发布调查技术简报。简报称，53例接受检测的病例中，40例检测出了腺病毒。基于血液样本数据，腺病毒的初步分型为41型，但在非血液样本中也发现了其他类型腺病毒。在确定病毒特性前，对多个病例进行全基因组测序是必不可少的。尽管血液中腺病毒含量很低对数据质量是一个挑战，但这项工作仍在进行中。
英国医卫部门数据显示，当前常见病毒在儿童中传播的水平目前高于往年，腺病毒感染病例显著增加，特别是在1岁至4岁儿童群体中。
英格兰病例病原体检测和结果 图源：英国卫生安全局4月25日简报
美国疾病控制和预防中心4月29日发布的报告显示，2021年10月至2022年2月期间，美国亚拉巴马州共报告9例不明病因儿童急性肝炎病例。在发病前，这些患者健康状况总体良好，均无新冠确诊记录。
该中心介绍，所有患者血液样本中都检测到腺病毒，对其中5名患者的样本进行基因测序时，在所有5个样本中均检测到41型腺病毒。
腺病毒是常见的人类病原体，为双链DNA病毒，无包膜，分为7个亚组（A-G subgroup），一共有57种血清型，主要通过呼吸道和接触在人与人之间传播，常引起呼吸道疾病。腺病毒不同血清型可能导致其他疾病，如胃肠炎（胃或肠道炎症）、结膜炎（红眼）和膀胱炎等。
41型腺病毒是导致小儿急性胃肠炎的常见原因，“因为致病性较弱，很少造成肝炎，像这种儿童肝移植甚至死亡是非常罕见的。”常荣山说。
图源：微信公众号“华山感染”
由于这些儿童肝炎病例的症状并非腺病毒感染典型症状，专家仍在调查其他可能原因，如新冠病毒感染或环境因素等。
英国诺丁汉大学病毒学教授威尔·欧文称，腺病毒感染是一种可能性，但尚未得到证实。全球文献中很少有腺病毒感染与免疫力正常的儿童或成人肝炎相关的病例报告，因此“如果确实发现腺病毒感染与这种疾病暴发有关，则需要解释为什么腺病毒感染的自然历史在2022年发生了如此巨大的变化”。
儿童肝炎的激增或与长期封锁有关
人类出生后，获得免疫的途径有两条。一是自然感染/恢复中获得的被动免疫，一是通过接种疫苗获得的主动免疫。
常荣山称，“腺病毒没有疫苗”，所以被动免疫，只能在不断的接触中建立。
英国卫生安全局在25日的简报中提出了一种假设，不明病因儿童肝炎病例增加或许是新冠大流行的连锁反应。封锁和其他限制意味着许多儿童在新冠大流行期间接触的普通病毒比正常情况少，随着社会重新开放，他们在面对感染时的免疫反应不足。
“各国为了防控新冠病毒采取了隔离政策，戴口罩、保持社交距离、阻断国际之间的人流等等。这种‘封控’让正常情况下流行病的传播途径被大幅切断，腺病毒传播水平也因此降低。一般来说，成人体内对多种人腺病毒的血清型有预存抗体。但这几年鲜少接触腺病毒的儿童体内针对人腺病毒的抗体大幅减少了，5岁以下儿童普遍缺乏对腺病毒的被动免疫。因此，在北半球的国家放开后，才2个月内，就在腺病毒流行高发的每年2-4月份，发现了一些儿童受感染并且发病，是可以解释的。”常荣山说。
2021年9月，马德里，一位老师正给学生量体温 图源：美联社
他认为，后新冠时代，儿童不明原因感染还将会有不少，因为长期的隔离政策导致儿童长时间没有接触到各种呼吸道传播的病毒，对免疫系统发育不利，难以产生各种预存中和抗体抵抗成长过程中不断遭遇的病原体。
“从这意义上讲，预防流行病最好的方式还是疫苗，”常荣山说，但是和呼吸道相关的两种常见病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒一直都没有疫苗，预计未来在儿童中的流行强度会增加，它们在儿童群体的中的病死率（Case Fatality Rate，CFR）远远超过新冠的CFR。
他呼吁，社会各界要重视儿童病毒性肺炎，加大对儿童传染病疫苗的研发。对生物医药投资行业来说，这是一个未来的蓝海市场。“只要我们把风险投资的中很小的一部分用来开发这类疫苗，就能在很大程度上减少这类流行病对儿童的伤害。”
实验室检测结果提示，腺病毒可能与不明原因儿童肝炎有关，但其他传染病病因或环境因素仍不能完全排除。宏基因组测序和序列分析还在进行中，结果尚未公布。
日前，复旦大学基础医学院病原生物学系主任、医学分子病毒学重点实验室教授、上海重大传染病和生物安全研究院副院长谢幼华等专家于《微生物与感染》杂志撰文，推测此次不明原因儿童肝炎的可能病因如下：
1、是一种已知病毒的新变种，可能为腺病毒，但也不能排除其他病原体的可能性，如冠状病毒、鼻病毒、肠道病毒、副流感病毒等的变异株。如果是腺病毒的新变种，是否与腺病毒载体疫苗大规模接种后可能发生的选择压力下腺病毒的重组和变异有关，值得关注。
2、2019冠状病毒病流行期间的疫情防控可能造成部分幼儿与常见病原体的接触减少，导致其免疫系统的发育不同于2019冠状病毒病疫情前的同龄儿童。当幼儿后续感染常见病原体如腺病毒后，即产生了不同于以往同龄人的免疫反应或疾病表现；也有可能在前期SARS-CoV-2（新冠病毒）感染基础上后续感染腺病毒或其他病毒，或SARS-CoV-2与腺病毒或其他病毒共感染的情况下产生了不同寻常的免疫反应或疾病表现。
3、存在一种尚未发现的新病原体。
4、非感染性因素，如环境毒素、药物等尚不能完全排除。
我国儿童是否有感染风险？家长应该怎么做？
随着多国曝出不明原因儿童肝炎病例，近日，类似“北京出现不明原因儿童肝炎病例”的消息在互联网上不胫而走。
针对种种传闻，4月27日下午，北京市卫生健康委员会官方微博发文称，经北京市卫生健康委核实，北京市没有发生不明原因儿童肝炎病例及因此导致死亡的事件。
尽管如此，谢幼华等专家还是提醒道，我国是否存在类似的不明原因儿童肝炎尚须调查。根据确诊病例标准，可收集2022年1月1日以来我国临床上不明原因儿童肝炎（已排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）的发生情况，与往年数据进行比较，分析我国是否也存在不明原因儿童肝炎病例增加的情况。另一方面，由于该疾病存在输入性风险，须早做准备。考虑到不同国家、地区的免疫背景和流行的病原体存在差异，现阶段尚无法评估我国儿童暴露于该病原体后导致的疾病风险。
至于个人防护，常荣山提到，预防腺病毒感染的主要手段包括：勤洗手，避免用不洁净的手触摸眼、鼻和口，避免与患者密切接触。
他建议，儿童要广泛接种安全、有效的新冠疫苗，比如重组蛋白疫苗，让0-5岁的孩子早日摘下口罩。“否则，儿童免疫系统的不能正常发育。经由呼吸道的多种病原体的攻击对儿童来说，是成长中不可或缺的‘锤炼’，温室中的花朵注定是经历不了大风大雨的，小几率的感染落到一家孩子头上就是一块大石头。”
常荣山称，当下，家长们应该保持冷静，理性看待互联网上将该罕见病与新冠肺炎相联系的各种言论。他说，目前还没有研究报告此次急性肝炎与新冠病毒感染有关的直接证据。另外，世卫组织也通报称，由于绝大多数患儿没有接种过新冠疫苗，所以目前不支持急性肝炎与新冠疫苗副作用相关的假设。
根据现有病例的症状，家长们要密切注意孩子是否有这些表现，一旦发现，需及时就医：
· 腹泻、腹痛；
· 呕吐、恶心、不想吃饭；
· 尿液或粪便变色；
· 通常伴有黄疸（皮肤和白眼球呈淡黄色）；
· 乏力、肝区疼痛；
· 刷牙时牙龈出血、身上有青紫瘀斑；
· 皮肤发痒；
· 肝酶显著升高；
· 大部分孩子没有发热症状。