这家医院开了个“消瘦门诊”，每次号都挂满_风闻

　　消瘦门诊做起来，患者多了，或许能搞清楚消瘦的流行病学特征、做出科研成果。到时，业界能坐下来讨论、形成指南。

　　撰文 | 燕小六

　　“别人都在开减肥门诊，你怎么不按常理出牌啊？”得知陈红花大心思在忙的事，朋友们都说她“逆流而上”。

　　陈红是四川省人民医院全科医学中心主任医师。今年8月，在她的推动下，四川省人民医院“消瘦门诊”正式开诊。这是省内首家、也是全国为数不多的专门帮人“长肉”的诊室。

　　陈红从事全科医学多年，拿过吴阶平全科医生奖。她和学生复盘诊疗记录时，发现消瘦患者的临床占比非常高。很多人几乎把临床专科看遍了，就是查不出原因。

　　每周一下午是消瘦门诊的开诊时间，一共25个号。陈红能从下午2点看到晚上六七点，常常整层楼最后一批下班的。她原以为，来看门诊的多是因病或药物致瘦的。随着医院推广、口碑相传，青年人、非疾病原因的瘦在诊间越来越多。

　　一位妈妈带着16岁的女儿找到她，说孩子半年时间瘦了快30斤，脸色苍白，整个人都没精神。陈红问诊发现，女孩没有消瘦相关病史、家族史，检查也没异常。联想到自己特别想瘦的心和正值青春期的女儿，陈红问了一句：“你是不是在节食？”一语中的。

　　陈红说，消瘦是常见的“未分化疾病”。所谓“未分化”，是指处于疾病的超早期或早期阶段，尚不能做出明确诊断的一类疾病。别的疾病大多有诊疗指南、共识、专家意见。然而，以消瘦为关键词检索，只能找到寥寥几份诊疗思路。

　　“这个门诊做起来，患者多了，或许能搞清楚消瘦的流行病学特征，做出科研成果。到时，业界能坐下来讨论，形成指南。”陈红说。

　　以下由陈红讲述内容整理而成。

　　四川省人民医院消瘦门诊显示屏。图片来源/受访者提供

　　全科门诊有148个病种，

　　消瘦位列前20

　　开设消瘦门诊之前，我主要在出全科医疗门诊。我们分析了2019年全科医疗门诊数据，发现接诊患者覆盖148个病种。消瘦位列前20。相关患者非常想明确病因。

　　消瘦是一种临床很常见、可能与多学科相关的未分化疾病。也就是说，出现躯体症状，一时无法明确疾病归属。它包括两大类，一是单纯性消瘦，分为体质性消瘦和外源性消瘦。前者就是通常所说“天生的瘦子”，不影响生活、工作。后者是指刻意节食、心理状态欠佳、休息不好等影响机体而变瘦，经休息、补充营养、心理调整，能自行恢复至原来体重。

　　更多的消瘦都是继发性的，和疾病、用药等有关。到综合医院来看消瘦，大多属于这一类，基本都能找到病因，只是有的人找原因比较费周折。

　　我遇到过一个患者，短时间内暴瘦。我怀疑他是甲亢，症状却不典型。除了掉秤，他没有甲亢的其他症状，比如多汗、情绪变化、心慌。也是因为这样，他没想过看内分泌科。这提醒我们，疾病不会在一个人身上表现出所有症状。

　　我们还接到过胰腺癌早期患者，什么症状都没有，就是渐进性消瘦。问诊也挖不出特别的细节。患者很着急。现代人的健康意识提高了，知道没来由地变瘦不是好事。很多时候，消瘦患者走进诊室，神情就不对，焦虑、担忧都写在脸上。

　　引起消瘦的原因众多，可能涉及呼吸、消化、循环、泌尿、血液、内分泌、神经等全身多个系统，还和心理因素、社会环境有关系。到了全科，我们要从常见原因入手，通过问诊、检查，一个个做排除法。对于那些原因指向明确的，可能做几项检查就能确诊。指向不明的，要做的检查相对多一些，费用也高。我们没遇到过听说检查项目多、费用高，就不做的。

　　图片来源：锐景

　　全科门诊接诊病种给了我一个思路，应该开一个“消瘦门诊”，把症状写在门牌上，患者一看就懂。它像是一个“桥梁门诊”，或是转入专科治疗前的“临床分诊台”。综合医院的专科分化很细，很多时候患者不知道首诊怎么选，消瘦门诊可以成为其就诊的第一站，根据疾病主次顺序、再将患者转诊至相关专科。有的时候，专科暂时没查明白原因或完成基础治疗了，患者可以回到我们这儿，继续随访。就此，我们建立起一个“全专协同”的消瘦诊疗模式。

　　我和医院领导沟通，大家很支持我的想法。我们是一家综合性医院。2007年开始试点全科医学工作，是第一批获批国家级全科住院医师规范化培训基地。从发展角度来看，综合医院的全科要有地位，就要有作为，要立足临床。专科有他们钻研的方向，我们就以解决未分化疾病为主。

　　2022年8月，消瘦门诊正式启动。这是四川省首个。第一次门诊没做什么宣传，就挂出去15个号，我看到晚上7点多。其间，询问病史和下医嘱都非常耗时。门诊一结束，我就去找了信息中心，请他们协助，在门诊系统里建一个“消瘦门诊”病历和医嘱组套。可以把它理解为“打包模板”，把消瘦相关的就诊记录、化验检查、医嘱等，汇总到一起。

　　以病历组套为例，列的都是消瘦相关的必答题，包括疾病史、家庭背景、工作背景、饮食习惯。以及从头到脚的身体症状等。顺着模板询问和书写，能避免疏漏，我只需要对着项目打勾就行。这样能省去门诊中大量埋头打字的时间。我可以看着患者、加强互动。

　　组套和问诊思路还在不断完善中。消瘦门诊开诊前，我检索过数据库，没有能直接拿来使用的消瘦诊疗指南、共识。

　　我国有学者提出，消瘦是肌肉、脂肪含量过低，体重低于标准体重10%以上，或BMI<18.5kg/㎡。针对老年人，衣服大小变化，或亲人、朋友证实BMI下降，也符合消瘦定义。等我们积累更多病例，会分析临床流行病学特征，包括消瘦的多发年龄段、性别、原因等，形成标准化诊疗流程。我们还能跟踪病人，了解长期预后，达成全程管理，这是全科医学的重要一环。未来，我们期待可以基于真实世界数据，拟出一份共识或指南，改变消瘦患者徘徊于各个科室、诊疗无序的现状。

　　四川省人民医院门诊系统中的“消瘦门诊”医嘱组套。图片来源/受访者提供

　　消瘦门诊改变了我

　　消瘦门诊每周一下午出诊，一共25个号，都能挂满。很多人说，以前不晓得在哪里看消瘦，现在看到医院的宣传，就来找我了。

　　此外，我每周还有3个半天的全科门诊。一些本该在消瘦门诊复诊、随访的患者，会去挂全科门诊，怎么快，怎么来。也有一些本该看全科门诊的，混进周一的消瘦门诊里，导致真正消瘦的病人挂不上号。

　　接诊患者多了，我发现民众和临床对于瘦的理解，存在差异。

　　我身边确实有一些怎么都胖不起来的人。各有各的原因。有些人可能是单纯的胃肠消化不好，不属于恶性疾病，就是吃多少也不胖。我们看一眼，基本能辨出单纯性消瘦和继发性消瘦。有些年轻人来门诊，我们觉得他体型很好，不测BMI也知道肯定不到消瘦的程度。他们就是认定自己瘦，或说是朋友、父母觉得自己瘦，建议其来看看。

　　有的人会问怎么能胖起来，但没有明确的增重目标。体重增加有两种情况，要么摄入增加，要么消耗/代谢减少。我不建议为了长肉，去增加食量、打破正常的膳食结构。食物吃进肚子，才不会按照你的想法变化。它可能转化成任何东西。要知道，瘦人出现代谢问题、有高血脂的情况，在临床上并不少见。

　　我开消瘦门诊，最初是想帮助继发性消瘦的患者。慢慢地，我的想法有点变了。单纯性消瘦也需要帮助和关怀。

　　前不久，我遇到一名16岁的女高中生，妈妈带着来的。女孩身高167cm，今年1月至今，体重一直在下降，从110多斤降到不足90斤。妈妈担心孩子病了，不知道挂哪个科，就想先挂全科，然后就找到了我们。

　　我有个女儿，和她差不多大。我知道这个年纪的孩子有逆反心理，很多事情不会告诉家长。我就和她聊天，身体感觉怎么样，平时喜欢什么，住校读书时吃得如何。一点点就问出来了，女孩爱美，在节食减肥，以前一天三顿饭，变成一天就吃一顿。

　　这种情况下，我不会她开任何检查。我们就是接着聊，给她解释什么是美，病态的超重和刻意的消瘦都是不健康的，照这么瘦下去身体会如何。我俩约好，先回去调整一下饮食，如果体重上不来，再来看。

　　我还遇到一个年轻人，自述瘦得厉害，体检查不出问题。我们聊工作、聊家庭，得知他刚遭遇亲人离世，饮食、睡眠都不太好。我把他转到心身医学科，进一步排查焦虑、抑郁等精神心理问题。情绪问题解决了，他能很快恢复，投入到正常的工作生活中，获益也是巨大的。

　　消瘦门诊改变了我。我是一个特别想瘦的人，以前也曾这个不吃那个不碰。在消瘦门诊看到那么多瘦人，听到那么多烦恼后，我释然了。我还是会减重，但选不影响健康的那种方式。

　　参考文献：

　　1.消瘦的全科诊疗思路. 中国全科医学. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.439