“切胃减肥”手术标准放宽了，变瘦可以更任性？_风闻

　　区别于白种人先胖屁股、大腿，中国人则是先长肚子。腹部肥胖占我国肥胖人群的31.5%。使用BMI定义超重、肥胖，不适用于所有人群。不能仅凭BMI值来划定减重手术适用人群。

　　撰文 | 燕小六

　　近日，美国代谢减重外科学会（ASMBS）、国际肥胖和代谢疾病外科联合会（IFSO）联合发布声明，全面调低减重手术门槛。

　　按其内容，身体质量指数（BMI，kg/m2）≥35的单纯肥胖者，无论是否有代谢性疾病，均可以考虑手术治疗。BMI在30-34.9且有代谢性疾病者，可考虑手术。

　　这一标准比美国国立卫生研究院（NIH）1991年版指南提出的BMI至少40，或≥35且存在代谢性疾病，均明显下降。

　　需要注意的是，最新声明对中国也有指导意义。它单独提出亚洲人群适用指证，称BMI≥25提示临床肥胖，≥27.5可考虑减重代谢手术。

　　“这比我国现行的手术指证要宽。”中国医学科学院整形外科医院内科负责人毕会表示。

　　ASMBS是美国最大的减重外科医生和综合保健专业人员团体。IFSO在全球设有72个国家级协会，是全球最具影响力的相关机构。由这两家机构联合发布的最新声明权威性高、接受度广，或将改变全球减重手术实施情况。

　　同济大学附属第十人民医院减重代谢中心教授、首席专家朱江帆主任医师指出，时至今日，NIH的1991年版指南的局限性明显，对减重手术的显著优势、技术进步，以及对手术缓解代谢性疾病等认知均不足。学术界呼吁革新久矣。2014年《柳叶刀》就发文建议、予以修订。

　　ASMBS、IFSO最新联合声明在“关键词”部分，点明修订后的亚洲人群BMI阈值。/SOARD

　　亚洲人胖得“与众不同”

　　朱江帆告诉“医学界”：“减重手术是通过切除部分胃或让小肠短路，以减少食物摄入或吸收，调节代谢，达到减轻体重，改善、治疗肥胖相关代谢性疾病的目的。上述最新声明指出，亚洲人群BMI达到27.5就能做减重代谢手术。这就意味着BMI达到这一数值，无代谢性疾病亦可考虑手术。”

　　该声明在“手术标准”条目下，解释了亚洲人群BMI的特殊性。

　　它指出，世界卫生组织（WHO）以BMI≥25和30，分别定义超重和肥胖。这存在两大不足。第一，相关BMI是基于白种人的流行病学调查推导得出，没有考虑到人种差异。第二，它不考虑性别、年龄、脂肪分布等个体情况。

　　以亚洲人群为例，亚洲人胖得“与众不同”已成临床共识。从解剖学看，亚洲人的体脂含量通常高于白种人，尤其是上半身脂肪明显更多。因此，在身高、体重相同时，白种人的肩背是肌肉线条如刀刻，亚洲人则是厚实圆润无棱角。

　　此外，区别于白种人先胖屁股、大腿，中国人则是先长肚子。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，腹部肥胖占我国肥胖人群数量的31.5%。

　　这一肥胖类型与多种代谢紊乱有重要关系。研究显示，BMI为30者若存在内脏脂肪堆积，发生代谢紊乱和心血管疾病等风险会显著高于BMI=40、但脂肪主要堆积在下肢者。通俗地说，就是大腹便便比腿粗屁股大，更要命。

　　毕会经常参与医院肥胖与代谢病中心会诊，看到过大量的体重超标者。她表示，肥胖是代谢疾病的独立危险因素。BMI超过28的人中，99%会合并血脂、血糖、脂肪肝等代谢异常。

　　过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病有关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。多项调查显示，有超过200种与肥胖相关的共存疾病。胖得越久，晚期并发症越多，致残致死风险越高。

　　中国人的胖还表现为带来的后果更严重。2021年，《柳叶刀》子刊发文称，调整年龄、性别后，白种人在BMI=30时的2型糖尿病发病率，和中国人在26.9时一致。“这说明，中国人患2型糖尿病的BMI值，低于学界对该人群设定的肥胖临界值（BMI=27.5）。”

　　在亚裔人群中，低BMI者的糖尿病和心血管疾病发病率要高于非亚裔人群。前述最新声明指出：“使用BMI定义超重、肥胖，不适用于所有人群。不能仅凭BMI值来划定减重手术适用人群。”

　　中国医学科学院整形外科医院内科负责人毕会（持病案夹）和同仁在会诊中。/受访者提供

　　评估开不开刀不能只看BMI

　　实际上，我国的相关指南、共识已经基于“中国式肥胖”的特色，做出了个性化定义。

　　《中国居民肥胖防治专家共识（2022）》指出，建议使用BMI=24.0-27，及BMI≥28，来定义超重和肥胖。男女腰围分别≥90、85厘米，为“中心性肥胖”。举例来说，对成年人而言，无论男女，身高1.70米、体重超过73公斤，就是超重；突破81公斤，属于肥胖。

　　基于此，我国减重手术指证起始门槛要低于NIH1991年标准。

　　以单纯肥胖为例，《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》（以下简称《中国指南2019》）称，BMI≥32.5，即推荐手术。BMI介于27.5-32.5，至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，通过改变生活方式和内科治疗难以控制，可考虑手术。

　　针对2型糖尿病患者，BMI≥27.5，即推荐手术。BMI介于25-27.5时，若伴中心型（腹型）肥胖，可酌情提高手术推荐等级。

　　所谓代谢综合征组分、合并症，包括血压、血脂、血糖等代谢异常，及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、糖尿病、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、肾功能异常等器质性疾病。

　　注册营养师、知名科普作家吴佳告诉“医学界”，她在减重门诊看到，大部分人通过营养、运动、药物、生活方式干预等手段结合，可以成功减重。“每个人依从性不同，确实有人主客观都无法长期坚持。”

　　这有多方面原因。有些人的肥胖是代谢问题，进食很少、仍在长肉。有些人的胰岛素分泌量大，但身体无法正常利用，大脑总产生饥饿错觉，致其食欲旺盛。还有些人过度肥胖，活动不便，很难耐受高强度锻炼。

　　毕会认为，体重基数越大，非手术减重的效果可能越不明显，改善代谢的难度也越大。“我遇到过体重反复波动者，因滥用减肥药而患上尿毒症。我能体会他们想减重的愿望，也惋惜其走了弯路。这种情况下，减重手术比其他方式更安全。”

　　和中国的减重手术指南相比，ASMBS和IFSO的最新声明可能让手术适用人群扩大化。其指出，长期数据一致证明，减重代谢手术在治疗临床严重肥胖及其合并症方面，安全、有效和持久，与非手术治疗方法相比，能降低死亡率。

　　但临床上仍可能存在一些“模糊地带”。“我们接诊过一名患者，血糖非常高，其他治疗都无效。严格按照国内外标准，其BMI差了0.5，不在推荐手术的范围内，怎么办？”朱江帆介绍，该病例经综合评估后，已接受减重手术。术后第二天，空腹血糖降到8mmol/L，完全有希望降到正常范围内。

　　2014年，《新英格兰医学杂志》发表随机对照研究，发现肥胖者（BMI=36.0±3.5）接受减重手术3年后，24%能达到主要终点，即无论是否用药，糖化血红蛋白水平都能降到6.0%或更低。而在非手术组，达标者仅5%。此外，手术组的体重降幅更明显，生活质量指标明显优于药物治疗组，且无重大晚期手术并发症。

　　《精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）》对此称，肥胖的个体化差异很大，可能出现病因、脂肪分布、并发疾病等多方面不同，单一依靠BMI分类，并不能准确反映肥胖的复杂性和异质性，有必要采用包括腰围、臀围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪面积含量和肥胖合并症等多项指标，进行更精细分类、更精准的诊断和治疗。

　　同济大学附属第十人民医院减重代谢中心教授、首席专家朱江帆主任医师和团队在手术中。/受访者提供

　　不要误解了减肥手术

　　相较于NIH的1991年版指南，ASMBS和IFSO最新声明的另一大变化，是提出减重代谢手术没有年龄上限。其内容显示，过去几十年中，越来越多的70岁以上者受益于手术，术后并发症发生率略高于年轻人。所以，老年人完全可以接受减重手术，而虚弱、认知能力、吸烟史和器官功能才是手术真正的禁忌症。

　　“手术技术变了。传统外科手术已被更安全、有效的微创手术所取代。目前，减重代谢手术已经成为普外科最常开展的手术之一，围手术期死亡率非常低，介于0.03%到0.2%。”声明称，当下主流的减重手术有两种，腹腔镜胃袖状切除术（LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB），占全球减重手术总量的90%。

　　这两种术式都是在腹腔镜下完成。LRYGB旨在改道，会把胃分成上小、下大两部分，在“小胃”上开条岔路和小肠相连。LSG则是减容，切掉70%的胃，再进行缝合，使近乎半圆的胃变成细长的香蕉形。

　　右图为腹腔镜胃袖状切除术；左图为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。/Bariatric surgeon India

　　《中国指南2019》列出3种推荐术式，包括袖胃、胃旁路和胆胰转流十二指肠转位术（BPD/DS），并提出明确的手术适应证。朱江帆是这一指南的编写人员之一。他介绍，我国减重手术也是以LSG、LRYGB为主，BPD/DS用得很少。

　　“曾经认为腹腔镜手术视野有限、术后粘连严重，胆囊切除也不能做。如今，腔镜已经变成外科手术标配。”朱江帆说，随着技术、器械不断发展、成熟，微创减重手术的并发症发生率、死亡率，和阑尾、胆囊切除差不多。

　　可靠、安全、看似一劳永逸，减重手术的这些“卖点”也吸引着一批体重并不超标，但想再瘦点的爱美人士。

　　“我遇到过很多人，身材顶多算丰腴，跑到医院去，坚决要手术。”毕会说，这类人做减重手术，很可能“失败”。

　　朱江帆认为，人体会自我调节，不会在接受手术后就一直瘦下去。最常见的就是术后胃口慢慢恢复，袖珍胃一点点被撑大，营养吸收越来越好。

　　尤其是术前小体重者，体重逆转或许更快，不可能“瘦成闪电”。一方面，减重手术约能减去多余体重的80%左右。体重基数越小，通过手术能减掉的体重越有限，复胖也就更容易。另一方面，要维持减肥成果，必须践行健康生活方式，管住嘴、迈开腿。

　　《中国指南2019》就术后管理提出，术后恢复期即进行日常运动锻炼，鼓励每周至少150分钟有氧运动，以及每周2-3次力量训练，尽量减少碳水化合物与脂肪摄入。想走捷径的人往往自控力差，手术减掉的重量很快就能“吃回去”。

　　根据《中国指南2019》，BMI不足25者，不能配合术后饮食及生活习惯改变、依从性差者，都不推荐手术。

　　虽然微创手术更加安全、有效，但接受减重手术毕竟要付出身体健康的代价。毕会指出，术后一段时间内，患者只能吃流食和全营养代餐。摄入过量或难以消化的食物，可能被迅速排斥出来，形成反流式呕吐。

　　《中国新闻周刊》调查发现，在切胃后的患者中，很多人在术后3个月甚至一年还有烧心、反酸等症状，程度有轻有重。有人切胃两年多后，因一直有强烈的反流，造成食管糜烂。

　　英国伦敦国王学院代谢和减重外科主席弗朗西斯科·鲁比诺曾指出，相较于减重手术缓解糖尿病的作用，人们总是更关注它的减肥功能，简单地把它当成一种减肥手术，这是一种普遍的误解和错误观念。造成的结果是：一方面，减重手术被滥用，太多没有必要的人做手术。另一方面，真正需要的人因为种种原因没有接受手术。

　　朱江帆表示，目前阶段，BMI达到肥胖指标，是减重手术的底线，不应逾越。但有一些以盈利为目的的医疗机构会对减重手术采取激进的做法。对于BMI不足者，让其先吃胖再减肥。这有违医学伦理，却在现实中因缺乏有效的监管而存在。

　　参考资料：

　　[1]2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery(ASMBS)and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders(IFSO):Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.Surgery for obesity and related diseases.doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013

　　[2]中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）.中国实用外科杂志.2019年4月第39卷第4期.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.04.01

　　[3]中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）.中国医学前沿杂志.2021年第13卷第11期.DOI:10.12037/YXQY.2021.11-01

　　[4]Ethnicity-specific BMI cutoffs for obesity based on type 2 diabetes risk in England:a population-based cohort study.The Lancet Diabetes&Endocrinology.doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00088-7

　　[5]精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）.中华胃肠外科杂志.2022年10月第25卷第10期

　　[6]切胃减肥，她们后悔了吗？.中国新闻周刊.2021.4.26总第993期

　　[7]Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes—3-Year Outcomes.N Engl J Med.2014;370:2002-2013.DOI:10.1056/NEJMoa1401329