《柳叶刀》刊发中国研究，将迅速影响全球卒中治疗_风闻

　　结合此前各类研究，明确了强化降压方案并不可取。

　　撰文 | 凌骏

　　10月28日，顶级医学期刊《柳叶刀》在线发布了“急性缺血性卒中机械取栓后强化降压治疗研究”（ENCHANTED-2/MT）第一阶段研究成果，并于同日由共同主要研究者克雷格·安德森教授在第十四届世界卒中大会（14th World Stroke Congress）上面向全球公布，引起了国内外学术界的轰动。

　　该研究由中澳学者团队共同领衔，针对急性大血管闭塞性缺血性脑卒中取栓再通后，患者血压管理目标值不明确的重大临床问题，研究发现，强化降压治疗（收缩压＜120mmHg）组患者临床预后差于中等降压治疗（140-180mmHg）组，为取栓后的血压管理确定了目标值下限。

　　“目前全球有相当一部分临床医生，倾向于在取栓血管再通后对患者进行强化降压，甚至将收缩压降到120mmHg以下。”研究共同第一作者，乔治全球健康研究院（中国）卒中项目部主任宋莉莉博士表示，而作为迄今为止该领域规模最大的随机对照临床试验，ENCHANTED-2/MT研究明确了“强化降压（目标值＜120mmHg）”对患者是有害的。

　　“本次结果将迅速影响全球卒中治疗的临床实践。”研究共同主要研究者，通讯作者、长海医院脑血管中心主任刘建民教授告诉“医学界”，“研究提供了确凿的、高质量的循证医学证据，有望改写指南，让患者获得更好的临床预后。”

　　ENCHANTED-2/MT，或将改写全球指南

　　ENCHANTED-2/MT是一项前瞻性、多中心、盲态终点评估、随机对照研究（RCT），由中国国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会立项，上海长海医院和乔治全球健康研究院（中国）联合发起和执行。

　　2020年7月20日至2022年3月7日间，研究团队在全国44家医院招募了816名18岁以上，取栓再灌注后收缩压升高（＞140mmHg，持续＞10min）的大血管闭塞型缺血性脑卒中患者。

　　筛选后，其中407人被分配至强化降压组，经降压治疗后24小时平均收缩压为121mmHg，409人则进行中等降压治疗，平均收缩压为143mmHg。

　　通过改良Rankin量表评估两组患者的预后情况，结果显示，强化降压治疗组的预后评分显著差于中等降压治疗，优势比为1.37。

　　术后7天，强化降压组出现早期神经功能恶化或死亡的风险，高于中等降压治疗组，优势比为1.53。90天时，强化降压组中有212名（53%）患者出现中至重度残疾或死亡，相比之下，中等降压组为159人（39%）。

　　在所有90天后存活的患者中，强化降压组的功能预后和生活质量也明显差于中等降压组，中至重度残疾患者的比例分别为43%和28%。同时，在与活动能力相关的生活质量方面，随访过程中，强化降压组的评分也低于中等降压组。

　　每年至少可以挽救50000名患者

　　ENCHANTED-2/MT的研究结果，关系到全球每年数十万接受取栓的卒中患者。

　　卒中，又称“中风”、“脑卒中”等，是一种急性脑血管疾病。其中，由于脑血栓造成的急性缺血性卒中（俗称“脑梗死”）是最常见的卒中类型，约占我国卒中的四分之三。而溶栓或取栓，就是指通过药物或介入手术的方式，为患者“疏通血管”。

　　从2015年起，对发病时间小于4.5小时的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，学界推荐采用溶栓后再取栓（桥接取栓）的标准治疗方法。2020年5月，由长海医院刘建民教授团队牵头组织的DIRECT-MT研究登顶《新英格兰医学杂志》，在全球范围内首次证实了对于此类患者，直接取栓的效果不亚于桥接取栓。

　　但无论是桥接治疗还是直接取栓，在ENCHANTED-2/MT结果出炉前，患者血管再通后的血压管理具体值，始终未能在全球范围内形成共识。

　　“过高的血压可能导致再灌注损伤、增加脑出血转化的风险。”本次研究共同第一作者、上海长海医院脑血管病中心主任医师张永巍教授告诉“医学界”，但如果血压过低，又可能出现再灌注不足，取栓再通后“梗死”仍继续加重的情况，“尤其是对于动脉狭窄的患者。”

　　“标准治疗下，目前缺血性卒中患者的血管再通率已经可以达到90%，在一线城市高级卒中中心，甚至超过95%。但患者的良好预后率却没有成比例提升——约只有50%左右。”

　　张永巍教授认为，一个关键因素就是在取栓后，医生并不清楚管理患者血压值的最佳范围。”

　　根据目前全球相关指南的推荐意见，取栓再灌注后的收缩压应控制在180mmHg以下。“指标太宽泛了。”刘建民教授解释道，“这导致每个医院的临床治疗标准都不同，十分混乱。”一项调查数据表明，对于取栓再灌注良好的患者，术后24小时内有5%、36%、21%、28%的临床医生，分别选择将患者收缩压降至120、120～139、140～159、180mmHg以内。

　　正是基于这种情况，ENCHANTED-2/MT研究应运而生。历时近4年，第一阶段公布的阳性结果，据研究团队介绍，意味着每年至少可以挽救5万名患者的生命，并改善他们的预后。

　　“研究是被提前终止的。”研究第一作者、上海长海医院脑血管病中心执行主任杨鹏飞教授告诉“医学界”，截至今年3月入组的800余名患者，还不足原计划招募人数的一半，但数据安全监查委员会（DSMB）叫停了试验，理由是已观察到了显著的阳性结果——降压至120mmHg以内患者临床预后较差。

　　第二阶段研究同步启动

　　“本次结果对临床实践以及未来临床指南的制定，具有强烈的指导性意义。”宋莉莉教授对“医学界”表示，“我们的研究提供了一个强有力的证据，表明临床实践中应该避免这种越来越普遍的治疗策略。”

　　在ENCHANTED-2/MT前，另一项相关的著名研究来自法国学者团队。2021年4月，发布于《柳叶刀·神经病学》的BP-TARGET试验表明，与标准降压组（130～185 mmHg）相比，强化降压（100～129 mmHg）并不能降低血管内治疗成功后，24～36小时影像学上的脑出血发生率。

　　“但影像学上的‘出血’和‘症状性出血’是有差异的，不一定能准确反映患者的真实康复情况。”杨鹏飞教授对“医学界”表示，ENCHANTED-MT则选用90天后的临床预后作为主要研究终点，通过高质量、高标准、大样本的研究，明确了急性缺血性卒中血压管理的安全下限。

　　从2018年立项至今，设计试验方案、联系各研究中心、招募患者、数据汇总分析……“乔治全球健康研究院在血压管理研究上有着深厚的积累，全国还有40多家医院和长海医院一起共享临床数据。”宋莉莉和杨鹏飞教授都认为，ENCHANTED-2/MT的成功，关键在于来自国内外众多专家团队的紧密协作。

　　但这依旧只是个开始。据刘建民教授透露，在ENCHANTED-2/MT第一阶段研究结果发布的当天，第二阶段研究将同步启动。

　　安德森教授表示，研究小组还未能找到足够有力的证据，来推荐急性缺血性卒中患者清除血栓后，血压控制的理想目标。“虽然我们的研究已经表明，将收缩压控制在小于120mmHg是有害的，但最佳控制水平尚待确定。”他说。

　　“现在我们意识到，取栓再灌注后收缩压要控制在120mmHg以上，但到底是130、140、还是150？”刘建民教授称，“在第二阶段研究中，我们希望能找到比较明确的血压上限，进一步为全球相关指南的修改或制定，提供更确凿的高质量证据。”

　　据悉，ENCHANTED-2/MT未来还将在澳大利亚和英国的多中心同步进行，纳入其他不同种族的患者群，进一步探索相关血压管理建议是否具有全球普适性。

　　疾病负担统计数据表明，截至2019年，我国共有缺血性卒中患者2418万例，当年新增287万例。“临床治疗上，如果医生仅凭个人经验做认为‘对的事’，最终病人并不一定能获益，甚至是有伤害的。”刘建民教授强调，“我们需要有足够严谨的试验设计、足够多的样本量，形成充足的科学方案并最终汇总成循证医学指南推荐，才能真正地改善患者的结局。”