把姑息治疗纳入常规治疗，这家医院早就这么做了_风闻

　　“我们做姑息治疗的目的是为了要救活病人，我们救治患者，但也不过度诊治。”

　　撰文 | 田栋梁

　　来源 | “医学界”公众号

　　五年前，余慧青主任从工作了多年的普通肿瘤内科出来，在重庆大学附属肿瘤医院创建了缓和医疗科，但缓和医疗该怎么做，那时候她也是迷茫的。

　　余慧青主任走访了国内多家医院的缓和医疗科/姑息治疗科，想要从中找到科室建设的思路，但转了一圈回来后，她的收获却是：缓和医疗科的建设要走创新之路。

　　经过五年的发展，余慧青主任成功的探索出了一条缓和医疗科的创新发展之路。今年7月，在中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会以及重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专业委员会的组织指导下，由余慧青主任和同科室的杨列军医生执笔编写的《肺癌姑息治疗中国专家共识》在《中华医学杂志》发表，并在今年8月召开的全国姑息年会上发布。

　　这篇共识不仅是余慧青主任这五年来肿瘤姑息治疗的实践总结，也为推动姑息治疗纳入肿瘤常规治疗，迈出了重要的一步。

　　姑息治疗应贯穿患者治疗全程

　　在《肺癌姑息治疗中国专家共识》中，对姑息治疗、安宁疗护、支持治疗、临终关怀等概念都给予了解释说明。共识中写道：不同组织和机构对上述概念的界定不同，不同概念之间存在一定交叉，WHO姑息治疗的概念包含了临终关怀，我国安宁疗护的概念接近于临终关怀。

　　基于国人对安宁疗护概念认知的局限性，导致我国一些医院的安宁疗护科收治的患者大多处于生命终末期，极大影响了学科的发展，这也是余慧青主任不愿意创建一个这样的缓和医疗科的主要原因。

　　身为从业30余年的肿瘤科医生，余慧青主任理解的缓和医疗，在她执笔撰写的《肺癌姑息治疗中国专家共识》中阐述的很清楚，是以提高患者及照护者生活质量为目的的一种积极且全方位的医疗服务，可以与抗癌治疗同时进行，通过有效控制患者疼痛、咳嗽、营养不良、癌因性疲乏等症状，从而使患者获得更好的抗癌治疗效果，延长生存期。

　　据了解，癌症是成人姑息治疗的最大单一疾病组，占全部需要姑息治疗疾病的28.2%，而根据2020年全球癌症统计报告数据，我国肺癌新发病例数和死亡数均位列世界第一。

　　作为肿瘤专科医院的缓和医疗科，余慧青主任表示，她们科室收治的患者中，70%左右都是肺癌患者。这也是余慧青主任和共识撰写专家组选择先制定肺癌姑息治疗中国专家共识的初衷。多个癌症协会和专业医疗组织都建议将姑息治疗纳入常规抗肿瘤治疗，而《肺癌姑息治疗中国专家共识》的发布可被视为破冰之举。

　　余慧青主任说：“肺癌在国内外都是大癌种，发病率和死亡率都很高，本共识是国内迄今为止首个单病种姑息治疗专家共识。共识的制定对于肿瘤综合治疗非常有意义，在王杰军教授、吴永忠教授以及我们团队等国内多位专家的努力下，针对肺癌姑息治疗的定义、时机、模式以及不同症状的评估和治疗等给出了便于临床实操的建议。相信共识会提高我国肺癌患者及照护者的生活质量，也必然会提高我国肺癌姑息治疗的水平。”

　　《肺癌姑息治疗中国专家共识》中明确，姑息治疗应从患者确诊肺癌开始，推荐意见（GRADE协作网指南分级标准1A）明确：对于肺癌患者，应通过早期识别、积极评估，有效控制疼痛、咳嗽等相关症状，以患者为中心进行积极且全方位的医疗服务，不应拘泥于概念的差异而影响姑息治疗的实施。

　　而姑息治疗的目的，是提高患者、家属及照护者的生活质量。对于未能在疾病早期就开始姑息治疗的患者，在后续的疾病管理中，共识推荐仍应积极开展姑息治疗。

　　作为共识的执笔人，余慧青主任这五年多来，也是一直这么践行的。

　　早期姑息治疗如何做？

　　国内很多缓和医疗科的主要工作内容就是帮助患者镇痛，但余慧青主任做的更多，她和团队不仅熟练掌握根治性化疗、姑息性化疗、节拍化疗、靶向治疗、生物免疫治疗等抗肿瘤治疗的理论和技能，同时对患者进行包括但不限于疼痛、营养、CINV、CIT、心理、咳嗽、腹胀腹痛腹泻等症状群的管理，真正做到了肿瘤的综合治疗。

　　她尤其关注患者的营养不良，并创建了无饿病房。肿瘤患者营养不良发生率很高，有文献报道，20%的肿瘤患者不是因肿瘤去世，而是因为营养不良。解决了患者营养不良问题，就能让患者获得更好的治疗结局。

　　她说：“我们缓和医疗科有医疗、营养和护理三个团队，营养科的业务面向全院科室，主要开展各种恶性肿瘤的营养诊断和综合治疗，此外还承担肿瘤特定疾病特殊医学用途配方食品的临床试验研究，科室还牵头组织了临床营养多学科诊疗MDT团队，在医院多学科综合诊疗协作中发挥着重要作用。”

　　重庆大学附属肿瘤医院营养科前身创建于上个世纪90年代，是我国西部地区最早的肿瘤营养诊治专科，如今还是国家级临床营养人才培训试点单位，余慧青教授兼任着临床营养科的主任。她的营养专业知识很多是通过自学而来，还拿到了注册营养师证书，这足以看出她对营养的重视。

　　余慧青主任要求营养医师要与临床深度融合。在医院的支持下，她开设了营养门诊、医学减重/增重门诊、肿瘤代谢调节治疗门诊。“很多医院的营养门诊是咨询门诊，没有医师处方权，我们医院的营养医师有处方权、会诊权，可以做营养的筛查、评估、诊断和治疗，对患者进行全程营养诊疗和康复。”

　　规范的姑息治疗需要利用相关工具、量表对患者进行详细全面的评估，这会加重医生的负担，余慧青主任跟护士长协同作战，把护理团队积极性调动起来，她说：“我们科室缓和医疗的主体是医生，主力是护士，医护紧密团结协作，我们的护士长是咱医院第一个护理专业毕业的研究生，在肿瘤护理专业方面造诣颇深。”

　　余慧青主任还记得，在缓和医疗科刚成立之初，医院里的实习医生有些不愿意到缓和医疗科实习。在医院相关部门的大力支持下，科室有了少数实习进修住培的医师，这些医师感受到了缓和医疗的魅力后，对肿瘤的早期姑息治疗有了全新的体验和认识，此后科室的实习进修住培的医师们日渐增多。

　　“特别是年轻的医学生，总觉得晚期肿瘤很难治或治不好。还有大多数从基层医院来我们这里进修的医生，开始不知道何为早期姑息治疗？何为缓和医疗？何为安宁疗护？怎么做？来我们这里进修学习结束后，回到原来工作岗位上把掌握的缓和医疗理论和技能，用于临床实践，救治患者充满了信心。”

　　在《肺癌姑息治疗中国专家共识》中，不仅有介绍肺癌常见症状的姑息治疗技术和方法，对肺癌常见症状的护理也都列出了非常具体的操作方法和路径，这些都来自于余慧青主任和团队丰富的临床实践经验总结以及前瞻性研究成果，并在国内外的研究中也都有循证医学证据支持。

　　“我们的目的是让患者好转出院”

　　2022年，是重庆大学附属肿瘤医院缓和医疗科独立建科的第五个年头，为了学科更好的高质量发展，医院在保留“缓和医疗科”名称的基础上增挂了“老年肿瘤科”的牌子。

　　老年肿瘤科/缓和医疗科有核定床位60余张，涵盖普通病房、特需病房、无呕病房、无痛病房、无饿病房等，其中特需病房目前是医院环境最好的病区。因为疫情防控的需要，现在病区里减少了加床，而在以前，经常会加床到八九十张，可谓一床难求。

　　在这里，初诊初治患者约占到10-15%，大部分是经治的局部晚期或晚期的患者，还有20%左右的患者是术后辅助治疗的。

　　“我们做姑息治疗的目的是为了要救活病人，我们救治患者，但也不过度诊治。”在余慧青主任看来，有些患者，尤其是疼痛和营养不良的患者，都不应该放弃，早期姑息治疗的目的是让患者获得更好的生存质量和更长的生存期。

　　余慧青主任介绍，她们科室兼具肿瘤科、缓和医疗科、营养科三重质量管理体系及技术岗位，在国内首创全人、全程、全团队、全家庭、全社会的肿瘤“五全”诊疗理念，临床实践中遵循“个体化治疗”、“跨学科综合协作”、“精准抗癌”等治疗理念，大大降低了疑难危重症及晚期肿瘤患者的死亡率。科室多项创新技术填补了重庆市恶性肿瘤早期姑息治疗的空白。

　　为让更多的肿瘤患者受益于早期姑息治疗，余慧青主任积极建立早期姑息治疗联合体系，科室与40多家医院及科室建立了双向转诊合作机制，同时与遍布重庆各区县的一、二级医院积极进行线下多学科会诊及线上远程会诊、交流、指导，与云贵川的同行也有积极地交流合作。

　　“这些年我们一直致力于推广E-WARM早期姑息治疗卫生适宜技术，开办相关培训班数十场，大大提高了医联体单位医护人员的姑息治疗理论和技能水平。”余慧青主任说。

　　科室现在已经成为了国内很多医院医务人员前来参观学习的榜样，虽然这个过程只用了5年，但余慧青主任则说：“科室今天的成绩，离不开之前我25年大肿瘤内科职业生涯的锤炼，以及10余年团队人才的积淀，同时更离不开医院领导的大力支持和兄弟科室的无私帮助。在前进的路上，最重要的还是发展思路问题，思路对了，路就好走了。”