5岁孩子非正常死亡，“尸检”牵出神秘疾病_风闻

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　有时，我们以为已经知晓一切；事实上，我们根本没有提出正确问题。

　　撰文 | 燕小六

　　来源 | “医学界”公众号

　　“父母不信孩子是死于新冠，坚决要求尸检。”

　　美国佐治亚州迪卡尔布县助理法医雷切尔·盖勒（Rachel Geller）回忆，收到5岁汤姆（化名）的尸检请求之初，很多人劝她“没必要”。

　　宣布汤姆死亡的医院已经出具死亡报告，称“没有问题”。地方验尸官也认同医院文件，拒绝验尸。

　　盖勒还是决定接手。抽丝剥茧下，她发现，汤姆更像是死于细菌感染而非新冠病毒。

　　她将组织样本寄到美国亚特兰大格雷迪纪念医院。该院临床微生物、临床免疫及分子诊断检验室主任王云峰教授从中培养出一种致命的革兰氏阴性细菌：类鼻疽伯克霍尔德菌。

　　这种细菌在泰国、马来西亚等热带地区多见。它广泛存在于当地潮湿的土壤中。感染后会导致类鼻疽病，也被称为“泥土病”。这是一种严重的传染病，若不及时诊治，死亡率达50%。

　　每年，美国会报告10余例感染病例，确诊者都有热带地区旅行史。“截至汤姆，我们发现4例感染病例，都没有海外旅行史。这很不正常。”盖勒表示，因为汤姆父母的坚持，美国疾病控制和预防中心（CDC）最终解开该国中部暴发热带传染病之谜。

　　相关病例报告于近日发表在《新英格兰医学杂志》。盖勒是文章作者之一。

　　“我记得汤姆妈妈的一句话。她说，希望我们可以从汤姆的死亡中，学到一些东西，保护其他孩子。”

　　“如她所愿。汤姆拯救了无以计数的生命。”盖勒说。

　　图片说明：美国佐治亚州迪卡尔布县助理法医雷切尔·盖勒（Rachel Geller）近照。/MedPage Today

　　错判死因

　　2021年7月12日，一贯身强体健的汤姆被送进医院。父母告诉急诊医生，孩子已经病了3天，非常虚弱，心率很快、呼吸急促，有持续呕吐、喉咙痛、舌头肿胀等症状。

　　就诊时，汤姆正发着烧，体温38.9℃。血检显示，他的白细胞计数升至每立方毫米1.3万个。

　　此外，他的新冠病毒核酸检测呈阳性。胸片结果正常。

　　急诊医生将其收入院，进行补液治疗，观察病情进展。

　　仅仅一夜后，汤姆因血氧饱和度持续走低、有呼吸衰竭风险，被转入儿科重症监护。随后再做胸片，提示双肺下叶有积液，双侧混浊。

　　医生给他用上瑞德西韦和地塞米松，以治疗新冠感染。考虑到并发细菌感染的可能，医生开了万古霉素和头孢曲松。后因效果不佳，又把万古霉素换成利奈唑胺。

　　但汤姆发烧不退，呼吸状态越来越差。住院第4天，他的双侧瞳孔放大、无反应。CT扫描显示，左侧大脑皮层和中脑有大面积梗死。

　　医生尽全力复苏，却无力回天。最终，医生宣告汤姆不治身亡，记录为“由于新型冠状病毒肺炎而死”。

　　“若是死于新冠肺炎，肺部会出现灰白色病灶，有暗红色出血。这在成年新冠肺炎逝者中很常见，是肺泡损伤、炎性反应的典型特征。”盖勒说。

　　尸检显示，汤姆的肺和上呼吸道组织能检出新冠病毒。但在其肺部，盖勒没有找到上述“标志性损伤”。

　　相反，汤姆的肺下叶出现大量弥漫性、绿白色珍珠状脓肿，提示为化脓性坏死性肺炎。

　　他的脑干有软化和出血区域。大脑和肝脏有微脓肿。盖勒还发现了出血性肾上腺炎，这可见于严重细菌感染。

　　尸检时，免疫组化分析提示合并感染。/N Engl J Med

　　盖勒意识到，医院错判了汤姆的死因。“不是新冠。细菌感染可能才是罪魁祸首。”

　　随即，她采样并发往美国亚特兰大格雷迪纪念医院。王云峰收到后，要求实验室技术人员尽快培养、分析。

　　2021年7月24日，那是一个周六。实验室致电王云峰：“找到了，是类鼻疽伯克霍尔德菌。”

　　“我们马上联系CDC实验室响应网络，通报病例。”王云峰说，2021年7月底，美国国家生物安全实验室经复核，在汤姆的肺、肝、脾和脑中都检出该细菌。样本又被送至CDC实验室，几天后得出同一结果。

　　2021年8月9日，美国CDC发布声明称，截至当时，该国共报告4例类鼻疽伯克霍尔德菌感染病例，分布在佐治亚州、堪萨斯州、德克萨斯州和明尼苏达州。其中2人死亡，汤姆是逝者之一。因家住佐治亚州，汤姆在CDC声明、媒体报道中被称为“佐治亚男孩”。

　　抓住真凶

　　阻截传染病的重要手段之一，是切断感染途径。

　　全基因组测序显示，4名感染者的菌株具有序列同源性，说明彼此间有流行病学联系。同时，这些菌株与亚洲，尤其是南亚发现的类鼻疽伯克霍尔德菌高度同源。

　　“但询问病史发现，4人生活在不同州，素昧平生。都没有国际旅行史。彼此的发病时间相隔数月，症状差异也很大。”美国CDC流行病学小组成员威廉·鲍尔（William Bower）分析。鲍尔所在团队专司细菌性特殊病原体追踪。

　　第1例感染者是一名53岁女性，定居在美国堪萨斯州。2021年3月13日，她因持续多日的呼吸急促、咳嗽、不适而就诊。住院第9天，她被检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性，确诊为类鼻疽。同日不治离世。

　　第2名感染者是个小女孩，年仅4岁，住在德克萨斯州。2021年5月31日，她因发热3天，伴活动和食欲下降、偶有呕吐，去看儿科医生。就医时，除体温38.1℃，其他体格检查无异常。

　　儿科医生认为是病毒性肠胃炎，开了些药。两天后，她因持续发烧39.5℃，被送往急诊。根据尿液分析，医生诊断为大肠杆菌致尿路感染。

　　使用抗生素后，女孩病情初步好转。但两天后，她又因间歇性发热、呕吐复发、进行性嗜睡、心动过速和呼吸急促，被送进医院。这一次，医生诊断为感染性休克和脑膜炎，她被收入儿科ICU。

　　6月11日，医生从她的下呼吸道样本中，分离出类鼻疽伯克霍尔德菌。她接受了8周抗生素治疗，出院回家。但3个月后，她仍然很虚弱，出入全靠轮椅，不能说话。

　　第3名感染者是一名男性，53岁，于5月底因急性代谢性脑病入院治疗。6月15日，医生在他的右髋关节血液和抽吸物培养中，检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。

　　再接着就是5岁汤姆。

　　类鼻疽伯克霍尔德菌。/University of Cambridge

　　根据2021年8月9日发布声明，CDC努力挖掘4名感染者的关联，从其家中、周边土壤和水源，收集、测试百余个样本。没有一个检出类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。

　　与导致大多数食源性疾病暴发的细菌不同，类鼻疽伯克霍尔德菌感染后，有2-3周潜伏期。这明显延长了调查的时间窗口。“很多家属都记不得，感染者在生病前接触过什么。”鲍尔说。

　　检测范围不断扩大。由于这一细菌能在潮湿环境中繁殖，CDC调查团队把目光投向食品、饮料、个人护理或清洁产品，以及液状药品。

　　“线索全断了。我们把堪萨斯州首例患者的家都翻遍了，连肥皂、洗手液都没放过。一无所获。”CDC流行病学家詹妮弗·麦奎斯顿（Jennifer McQuiston）回忆八九月时的经历，如是说。

　　转机出现在2021年10月6日。

　　麦奎斯顿等人第二次登门汤姆家。“这将是我们最后的努力。”

　　这一次，他们发现了一瓶空气清新剂，标签写的是“香薰喷雾”，产自印度，经由沃尔玛超市实体店和网店销售。

　　涉事喷雾。/CDC

　　麦奎斯顿清晰记得，第一次采样时没见过这款喷雾。

　　“取样分析提出，类鼻疽伯克霍尔德菌阳性。我们找到了！”鲍尔说，“我们马上联系各州卫生部门，要求其回访患者和家属。得克萨斯州患儿的家人说，他们用过类似产品，和这个很像。但时间太久，没有保留瓶子。”

　　2021年10月22日，美国CDC发布声明，建议所有使用过该款产品的人：“立即停止使用。不要打开瓶子，也不要扔掉或私自处理该喷雾，以免造成环境污染、引发新一轮感染。应使用双层、透明密封袋包裹瓶子，再放入纸箱，然后退回沃尔玛任意门店。”

　　同期，沃尔玛声明正在召回已售出的该款喷雾，达3900瓶。相关产品将停止销售。出于谨慎考虑，同一品牌下，同种规格、同一产地的其他5种香型也已下架。

　　4天后，CDC再发声明，称全基因组测序显示，从另一瓶未开封的召回产品中，也检出类鼻疽伯克霍尔德菌。两次检出细菌和4名感染者所带细菌，高度同源。

　　“类鼻疽伯克霍尔德菌感染后，症状多样且具有非特异性，可能出现肺炎、脓肿、血液感染和神经系统受累等。因此，感染者极可能被误判。”CDC声明建议医疗保健提供者，对曾接触过“香薰喷雾”者，要保持高度临床怀疑。

　　“如果没有尸检……”

　　“感染途径确认后，我们立即与印度工厂取得联系。后者一直在进行测试，以确定细菌来源。我们基本可以确定，它来自外源环境污染。但具体是什么，尚未有定论。”鲍尔说。

　　有专家推测，相关喷雾产品添加了一种岩石成分，厂家称之为“宝石”，很可能是污染源头。

　　麦奎斯顿解释，如果“宝石”是从含类鼻疽伯克霍尔德菌的环境中收集的，且在生产过程中没有充分消毒，那极可能携带病菌。

　　另一种可能是，“香薰喷雾”中的其他成分受到细菌污染。而喷剂瓶中的“宝石”形成一个微环境，造成细菌大量繁殖。

　　“我们还不确定，岩石在其中扮演的角色和重要性。但把岩石放进液体、密封起来，绝不是好主意。”麦奎斯顿说。

　　“能找到真相，我最想感谢的是汤姆和他的父母。”盖勒说。

　　盖勒有个孩子，很年幼。她特别理解，给孩子做尸检是多难的决定。“即使悲痛欲绝，汤姆的父母仍敞开大门，欢迎调查人员进入家中，四处翻查。还要回答各种问题，让自己一遍遍回忆丧子之前的细节。”

　　但，如果没有汤姆和那场尸检，“问题喷雾”浮出水面的时间必将延迟。由此导致的生命代价无法估量。

　　“汤姆的故事提示尸检重要性。”盖勒说，“有时，我们以为已经知晓一切。事实上，我们根本没有提出正确问题。”

　　资料来源：

　　1.Multistate Outbreak of Melioidosis Associated with Imported Aromatherapy Spray. N Engl J Med 2022; 386:861-868.DOI: 10.1056/NEJMoa2116130

　　2.2021 Multistate outbreak of melioidosis .CDC

　　3.How a COVID Misdiagnosis Revealed Deadly Aromatherapy Outbreak. Medpage Today

　　4.Statement on Melioidosis Cases. CDC

　　5.Source Implicated in Fatal Case in Georgia: Multistate Outbreak of Non-travel Associated Burkholderia pseudomalleiInfections (Melioidosis) in Four Patients: Georgia, Kansas, Minnesota, andTexas–2021. CDC