当专家屁股歪的时候，我们需要孤勇者前行_风闻

fengfei-2022-05-01 10:11

2022-05-01

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奇文共赏] 论，自蒙双眼的艺术（CDC篇）

原创拍老师拍照稀烂的焦虑怪 2022-04-30 23:42收录于合集#境外疫情47个

❶ 前言

大家晚上好，

今天咱们连走两篇关于不明病因肝炎事件的奇文共赏。

第一篇奇文来自美国CDC MMWR，

发表于美帝时间2022年4月29日（北京时间今天凌晨），

如开局一张图，讲的是阿拉巴马州发现的那9例肝炎病童。

打开这篇case report，各种详细检测，各种图文并茂，

大伙儿的第一印象想必是：

CDC出手，果然专业！病因=腺病毒感染实锤无误！

……

然而并没有。

CDC这篇case report，堪称屁股决定脑袋、一本正经的胡说八道的集大成之作，

下面就让我们详细八卦。

❷ 关于儿童腺病毒感染，以及儿童腺病毒肝炎

在具体品鉴CDC这篇奇文之前，

咱们不妨先熟悉一下腺病毒肝炎的一些冷知识和热知识。

虽然咱既不懂肝病又不懂儿科，

但是咱至少懂得怎么当一名合格的搬运工，

所以这两天咱稍微花了点时间，

过了一遍最近40年以来Pubmed上头所有腺病毒肝炎相关的东西~

（出于行文简洁，今天提到的所有文献都不搬运，只给出DOI，各位感兴趣的话可以自己去啃原文）

总之：

儿童发生腺病毒感染的情况非常普遍，对无症状的健康儿童进行咽拭子PCR检测的话，有大约11%几率检出腺病毒阳性（DOI: 10.1097/INF.0000000000001119）；

儿童扁桃体和腺样体是腺病毒的常见驻留器官（腺病毒的名字就是根据腺样体来的），这两处器官的腺病毒PCR检测阳性率高达76%（DOI: 10.1093/cid/cis807）；

——请品鉴：

说到驻留，腺病毒急性感染期之后，大概有30%的免疫健全儿童会出现持续感染或驻留感染，这种持续感染/驻留感染现象常见于黏膜淋巴细胞，在幼童较为普遍，随着年龄增大而逐渐消失（DOI: 10.3390/v11090804, DOI: 10.1128/jvi.76.21.10608-10616.2002）；

综上，使用PCR这种高灵敏度检测手段查儿童咽拭子，检出七成多的腺病毒阳性并不是啥小概率事件。以至于在本次大流行之前，就出现过依靠咽拭子腺病毒PCR检测找病因结果翻车的反例——把川崎病误诊成腺病毒感染可还行？（DOI: 10.1093/cid/cis807）；

除了上面提到的腺样体/扁桃体持续感染之外，肠道也是腺病毒持续感染的重灾区。小童发生上呼吸道无症状（或轻症）腺病毒感染之后，肠道黏膜淋巴细胞常可检出腺病毒PCR阳性，约15%小童在腺病毒之后会持续3个月以上粪检PCR阳性（DOI: 10.1371/journal.pone.0024859）。

下面继续说说腺病毒肝炎：

Pubmed上面进40年来一共有100来篇关于腺病毒肝炎的文献，其中最大型的一篇发表于2017年，涉及12个病例，其中8例为儿童。然后在这8例里面，7例曾接受过肝移植，1例发病时正在接受白血病化疗。这8例全部出现了发烧症状、转氨酶（AST, ALT）水平全部超过1500，胆红素水平为3.8。以上8名病例在腺病毒肝炎发病后4-21天时间内死亡5名（DOI: 10.1097/PAS.0000000000000834）；

——请品鉴：

更值得留意的是，以上8名病例，肝脏切片活检（免疫组化染色法）100%检出了腺病毒包涵体，其中1名还有冷冻电镜实锤；

——请品鉴：

上面已经提到了，除了2017年这篇文献之外，Pubmed上还有一百来篇。这些文献的共同特点是：所有腺病毒肝炎都涉及免疫缺陷病例；并且所有腺病毒肝炎的肝脏活检都检出了腺病毒包涵体；

作为旁证，Pathology Outlines网站上关于腺病毒肝炎的病理组织学描述也写得挺清楚：

——请品鉴：

病毒包涵体……病毒包涵体……病毒包涵体……（重说三）

最后……以上所有腺病毒肝炎的病原体当中，大约72%为ADV2和ADV5，没有一例涉及到ADV41。

❸ CDC这篇奇文讲了些啥？

——请品鉴：

DOI: 10.15585/mmwr.mm7118e1，懒得搬运原文了，各位感兴趣的话自己去啃，下面直接开喷。

首先，这篇奇文开场白就说到，“阿拉巴马州2021年10月到11月期间，有9名儿童因重症肝炎和腺病毒感染病毒血症（adenovirus viremia）住院，住院前的症状包括呕吐和腹泻，住院时有黄疸和转氨酶升高”（疑点1：之前40年时间100来名腺病毒肝炎病例几乎全都有的发烧症状，在这里却只有55.6%的发生率）；

然后，这篇奇文又提到，在排除掉所有常规病因之后，这9名儿童当中的6名接受了肝脏切片活检，免疫组化染色和电镜全都用上了，结果……腺病毒包涵体检出率：0%；

各位，请回想之前四十年期间那一百多例腺病毒肝炎：100%活检检出腺病毒包涵体，然而到了2021年的阿拉巴马，检出率却变成了0%……尽管这样，他们还是给其中两名病童上了西多福韦（某种广谱抗病毒药，对腺病毒感染有效）。结果可想而知，西多福韦球用没有，这两名倒霉蛋儿磕完药还是接受了肝移植；

尽管活检证据完全没有，但这9位病毒却是实打实的100%血检腺病毒阳性，其中5名测序结果显示为ADV41，这到底是嘛回事儿呢？请仔细品鉴下图：

……

所以阿拉巴马发现了5名严重肝炎病例的血检腺病毒阳性，然后回头以**“肝炎”+“腺病毒感染”**为关键词去检索诊疗记录，结果又找出来另外4名病例~

然后他们宣称这9名病例100%腺病毒阳性？？？

这是在把我们围观群众当傻子哄着玩儿吗？？？

接下来，病毒血症又是嘛回事儿？上面已经提到了，高达七成的健康儿童在腺样体/扁桃体部位的都有既往腺病毒感染造成的低水平持续感染或驻留。然后呢，在免疫缺陷状态下，黏膜部位的腺病毒（以及其他各种病毒）有可能入血，并重新激活，最后呈现播散性感染。而我们已经知道，急性肝损伤和肝衰竭，不管起因是啥，本身都是一种免疫缺陷状态……所以肝损伤和腺病毒病毒血症，到底哪边是因？哪边是果？

——请品鉴：