少女之死，改变美国住院医培训制度_风闻

　　长达10年的“超级诉讼”

　　撰文 | 方婧玉

　　来源 | “医学界”公众号

　　在20世纪的欧美，住院医师过劳一度极其严重。单次轮班超过24甚至36小时的，比比皆是。

　　年仅18岁的Libby Zion因病入院，6个小时后不治身亡——就发生在那个年代。

　　图片来源于WikiPedia

　　最初，这被视为一宗因精神科药物严重不良反应而导致的医疗事故。但它掀起对住院医师工作时长的改革，对美国医疗体制产生深远影响。

　　噩梦7小时

　　1984年3月4日23时30分，Libby因为高热和咽痛，到医院急诊室求治。

　　就在一个月前，她拔了牙。此后不久，出现一系列身体不适。家庭医生认为，这只是拔牙后的正常反应，为其处方了抗生素和止吐药。

　　但Libby的病情持续进展，出现寒战、肌肉痛、关节痛等。体温一度飙升至41℃。

　　在父亲的熟人、纽约医生Raymond Sherman的建议下，Libby来到Raymond所在医院，即康奈尔大学纽约医院（现在的威尔·康奈尔医疗中心）。

　　接诊Libby的两位医生Luise Weinstein和Gregg Stone，都是在该院急诊室轮转的住院医师。

　　Luise刚刚参与轮转8个月，是名实习医师（Intern）。Gregg则处于轮转第2年，属于低年资住院医师（Junior Resident）。

　　经过一系列的病史询问、体格检查和实验室检查，两位住院医师对Libby的病情没有把握，只给出了“病毒感染”的初步诊断。

　　可能是因为Libby在问诊期间透露自己有抑郁症病史，也可能是在体格检查期间，她表现出较为强烈的不适感和情绪激越，两人一致认为她对自己的症状过分在意。于是，他们在诊断后，加了一句“歇斯底里症状”（hysterical symptoms），并在请示上级医师Raymond Sherman后，决定先给予Libby哌替啶，治疗情绪激越和疼痛，处方对乙酰氨基酚用于退烧，并予以静脉补液以缓解脱水。

　　在20世纪80年代，急诊科对于这种情绪激越但躯体疾病不甚严重的病人，有一套路数。其中，给予哌替啶治疗是常态。

　　作为一种阿片类药物，哌替啶既可以镇痛又能产生一定的镇静作用。它不仅可以缓解病人症状，也能大大减轻急诊医生的工作量，使其免于频繁处理患者。

　　3月5日凌晨3点30分，Libby被注射哌替啶。随后两名医生迅速离去，只留下护士看管Libby。在接诊Libby前，Luise手上已有40余名病人，她要在没有助手帮忙的情况下，马不停蹄地奔赴一个又一个病房，做出一个又一个临床处置。

　　Gregg连续工作18个小时，全程无休息，已经濒临崩溃。他决定带着自己寻呼机，去邻近大楼的医生休息室小睡。

　　在这个压力大到令人窒息的夜晚，所有人都认为，Libby不过是急诊室里普通到不能再普通的一个病人。

　　但情况远远超出他们的预料。

　　凌晨4点，Libby的激越突然加重，出现意识混乱。她在床上不断挣扎。

　　护士连续数次呼叫，才和Luise取得联系。后者在电话中表示，自己不能抽空来给Libyy做检查。她嘱咐护士，采取物理约束手段以保护Libby，还给她处方了抗精神病药物氟哌啶醇，以尝试再次“镇静”。

　　另一头，Gregg沉浸于梦乡之中。他计划的“小睡”，变成一场放纵式的“补觉”。

　　凌晨4点30分，Libby安静下来。她的意识也逐渐清晰，甚至可以遵从护士指令，口服退热药。护士解除了物理约束。

　　6时许，Libby再次出现严重激越，体温升至42℃。在护士催促下，Luise匆忙赶来，尝试用冰毯降温。

　　6时30分，Libby心脏骤停。医生尽全力抢救，无力回天。

　　从Libby走入急诊室到她去世，仅仅6个多小时。

　　几年后，医学界对Libby的死因达成共识。她在入院前服用了抗抑郁药物苯乙肼。入院后使用哌替啶，导致药物相互作用，诱发严重的五羟色胺综合征（5-HT综合征）。这也解释了Libby为何出现激越、高热。

　　长达10年的“超级诉讼”

　　Libby的父亲Sidney Zion是一名律师兼记者，曾为《纽约时报》撰稿。

　　和其他所有父亲一样，他难以接受女儿离世的现实。但作为律师，理性思维让他很快从悲痛中走出来。他开始寻找医院在诊疗过程中的不合理之处，要在法庭上为女儿讨回公道。

　　Sidney利用了自己在媒体圈的人脉，包括《华盛顿邮报》《纽约时报》和时事新闻节目《60分钟》等，都配合Sideny推出节目，抨击美国的住院医师培训制度。

　　图片来源于WikiPedia

　　在全球绝大多数国家和地区，医学生在毕业后都需要经历一段时间的住院医师规范化培训，并通过最终考核，方可具有在医院独立执业、晋升职称的资格。这一培训可以让医学生在执业前，有充分时间去锻炼临床经验、提升沟通技巧。

　　而在20世纪60-80年代，美国的住院医师培训制度尚未完善。1982年，负责规范住院医师培训制度的美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）才成立。当时，包括美国医学会在内的医学组织往往只关注住院医师培训的“质量”，但对工作负荷过重、时间太久等怨言充耳不闻。

　　此外，在培训期间，住院医师的工作主要听上级医师安排。这使得在部分地区，住院医师成为医院的“廉价劳动力”，过劳俨然如吃饭、睡觉一般，是住院医师工作的常态。

　　尽管美国各州的卫生行政部门都有针对住院医师权益的法律法规，但执法不力加上惩罚力度不足，令这些法规在势力强大的医院面前，就是一纸空文。

　　一时间，各类媒体都在发衣衫凌乱、精神涣散的住院医师照片。Sideny在《纽约时报》撰写社论，讽刺相关培训制度：“没上过幼儿园的人都能知道，一个处于36小时大轮班的医生，是没有能力做出任何主观决断的，更别说是性命攸关的事情。”

　　在舆论推波助澜下，Libby案件迅速发酵。1985年，Sidney向接诊Libby的两名住院医师和当事医院提起民事诉讼，并要求医院所在的曼哈顿地区检方介入调查。

　　1986年5月，纽约曼哈顿地方检察官Robert Morgenthau决定将此案呈交给大陪审团，以决定是否按谋杀罪起诉。这被大陪审团否决。

　　但在报告中，大陪审团认为当事医院对Libby的诊疗存在5处严重失职。这些因素叠加在一起，造成致命后果：

　　第一，Libby的诊断仅由两名住院医师通过电话与主诊医师Raymond沟通后做出。全程未有主诊医师对Libby进行体格检查。在美国，主诊医师是指完成住院医师培训并通过相应考核的注册执业医师。

　　第二，Libby的诊疗全程由两名住院医师负责，未有主诊医师在现场指导或监督。他们唯一能联系上的主诊医师仅有电话中的Raymond。根据美国当时法律，住院医师不是非得在主诊医师的监督下工作。但大陪审团仍认为，在Libby的案件中，主诊医师的缺位让两位极度疲劳的住院医师成为 “无头苍蝇”，进而做出一系列错误的判断。

　　第三，Libby于1984年3月5日凌晨2点被收入医院急诊留观。此时负责她的医生Luise和Gregg均已连续工作超过18个小时。过度疲劳使得两位医生在做出临床诊疗决定时，难免出现失误。

　　第四，Libby在凌晨4点出现严重的激越状态，护士向Luise医生请示。但后者在未有重新检查的情况下，仅通过电话便开出氟哌啶醇和物理约束处方。这一决策很可能不符合病人的真实病情。

　　第五，根据权威参考书籍《医师案头参考》（Physicians Desk Reference，PDR），哌替啶和苯乙肼联用被列为禁忌。在14天内服用过苯乙肼的患者中使用哌替啶，也可能导致致死性不良反应。两位住院医师在处方时，均明确知晓Libby既往服用过苯乙肼。

　　另一边，针对两名住院医师和当事医院的民事诉讼也在进行。

　　根据Libby的尸检报告，律师Thomas Moore认为Libby的死亡可归咎于医院的两处失误：无视药物相互作用，错误给予Libby哌替啶治疗；以及，过度轻视、误诊病情（尸检显示Libby当时存在肺炎），未能将其收入重症监护病房。

　　Thomas主张对被告的过失致死行为，象征性地索赔1美元，但对Libby在院期间遭受的不人道待遇，索赔200万美元，并要求对当事医院放任住院医师在无主诊医师监护的情况下长时间工作等行为，予以惩罚性赔偿。

　　院方没有反驳哌替啶与Libby死亡的相关性，但也根据尸检结果给出自己的意见：以Libby的体格和实验室检查结果，同样可以得出病毒感染诊断，院方无需为此负责。尸检在Libby的血液和鼻拭子中均检测到可卡因，这也能与哌替啶发生药物相互作用。Libby隐瞒了使用情况。

　　双方争执不下。这场关于医疗事故的民事诉讼直至1995年2月才宣告结案。

　　法庭采纳了Thomas关于住院医师不当使用哌替啶的指控，也采纳了医院关于Libby吸食可卡因的辩护意见。

　　最终，法院裁定当事医院需支付1美元的象征性过失致死赔偿，以及75万美元的不人道待遇赔偿和37.5万美元的惩罚性赔偿。两名住院医师则无需承担任何责任。

　　消息一出，Libby的家人和律师纷纷表示无法接受。包括《纽约时报》、CBS新闻台等在内的多家媒体跟进报道，猛烈抨击这一判决的可靠性。

　　在判决中唯一持反对意见的陪审员于《纽约时报》发表“致编辑信”，表示“她（Libby）是否吸食可卡因并不重要。重要的是她在医院受到了什么样的护理。”

　　CBS新闻台Court TV节目的首席法律通讯记者Rikki Klieman在节目中表示，这一判决是“令人遗憾且糟糕的结果”。

　　判决出炉仅仅1个月，法官迫于压力决定修改内容，在判决理由中不再采纳关于Libby吸食可卡因的相关证据，但判决结果和赔偿金维持不变，以换取双方不再上诉。

　　虽然Libby家人仍表示不满，但这场诉讼至此已过去10年，耗费双方极大的精力。Libby家人做出妥协，接受了法官“和稀泥”式的判决。

　　改变了医学界的Libby法案

　　Libby的案件，没有到此画上句号。

　　其死因绝大部分可归咎于当时美国住院医师培训，包括普遍存在的住院医师过度工作、主诊医师监管缺位等。监管部门在事发后，开始着手调查并修订相关法律法规，以图亡羊补牢。

　　1987年4月，纽约州卫生署的专业医疗行为州立办公室（State Board for Professional Medical Conduct）召开关于Luise和Gregg的听证会，以确认二人是否在Libby的诊疗过程中存在重大过失行为。

　　经过为期近两年、30场听证会程序后，两名医生最终被判定所有指控不成立。他们的执业生涯未受到太大影响。如今，Luise在威尔·康奈尔医学中心执业，从事初级保健医生工作。Gregg医生则供职于纽约西奈山医院心脏内科。

　　1989年，纽约卫生署公布法案，规定住院医师每周最高工作时长不得超过80小时，且不得有连续24小时以上的轮班工作。这被称为“Libby”法案，并很快引起美国各州注意。

　　2003年，主管全美住院医师培训工作的美国毕业后医学教育认证委员会决定，将Libby法案扩展到整个美国。

　　其规定称：住院医师每周最高工作时长不得超过80小时（含院内待命时间）；轮班结束后至少应有10小时休息时间；单次轮班时长不得超过24小时，如算上教学时间则不超过30小时；24小时轮班后不应接管新的病人等。

　　Libby法案还影响到欧洲。1998年，英国医师协会同样规定，住院医师每周最高工作时长不得超过56小时，到2009年进一步更改上限为48小时，且引入每连续工作6小时强制性休息20分钟的制度，以避免医生过劳引起工作失误。

　　在欧盟国家，包括住院医师在内的所有医护岗位，在理论上均适用《欧洲工时指导标准》（European Working Time Directive）的规定，即每周最高工作时长不得超过48小时。不同国家的具体规定存在一定差异。

　　但在新冠疫情带来的巨大医疗压力面前，Libby法案不再是医护人员的“护身符”。

　　在英国，计算“每周工作时长”的单位通常为26周，雇主也可以通过知情同意的方式，“打破”48小时工作时长限制。这使得医护人员在人手紧张期间需要密集加班，然后只能通过“补偿性休假”来压低最高工时。

　　高压导致医护人员大量流失。根据英国《卫报》报道，2021年，平均每周有400名医务人员从英国国民保健体系（National Health Service）所属医疗机构辞职。这是近年来的新高。

　　参考资料：

　　[1]Institute of Medicine (US) Committee on Optimizing Graduate Medical Trainee (Resident) Hours and Work Schedule to Improve Patient Safety. Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety. Ulmer C, Miller Wolman D, Johns MME, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.

　　[2]Spritz N. Oversight of physicians’ conduct by state licensing agencies. Lessons from New York’s Libby Zion case. Ann Intern Med. 1991;115(3):219-22. doi: 10.7326/0003-4819-115-3-219

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　　[5]British Medical Association. Doctors and the European Working Time Directive. [2022-02-08] https://www.bma.org.uk/pay-and-contracts/working-hours/european-working-time-directive-ewtd/doctors-and-the-european-working-time-directive

　　[6]Hospital Authority. Chapter 5 - Work Hours – What & How ? https://www.ha.org.hk/ho/dwr/ch5.pdf

　　[7]Lerner BH. When illness goes public: Celebrity patients and how we look at medicine. JHU Press, 2006.

　　[8]Cohen S, The Lasting Legacy of a Case that was “Lost”, 119 Penn St. L. Rev. Penn Statim 1.[2014-09-28] http://www.pennstatelawreview.org/penn-statim/the-lasting-legacy-of-a-case-that-was-lost/

　　[9]Ritterband AB. The New York State Department of Health’s Part 405 regulations. N Y State J Med. 1990;90(11):565-6.

　　[10]Savage M. Stressed NHS staff in England quit at record 400 a week, fuelling fears over care quality. [2022-02-26] The Guardian. https://www.theguardian.com/society/2022/feb/26/stressed-nhs-staff-quit-at-record-rate-of-400-a-week-fuelling-fears-over-care-quality