空难何解？_风闻

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悟00000空 | 文

3月21日14:38，东方航空公司一架波音737-800客机执飞MU5735昆明－广州任务时，在广西梧州藤县莫埌村上空失联坠毁，机上载有乘客123人，机组人员9人。

当晚东航停飞全部波音737-800客机。

广西移动网络技术人员李晨宾表示，他当时在事故附近山上作业，距离事发现场直线距离约200米，赶去后看到的最大残骸是有东航标识的机翼。最先抵达的救援部队发现了客机残骸和碎片，未发现遇难者遗体。

中国民航局、应急管理部等有关部门已派出工作组赴现场指导处置，并调派广西、广东两地救援力量赶赴现场参与救援。东航成立了9个专项工作组赶赴现场。

目前，现场救援、善后处置及事故原因调查等工作正在进行中。东航失事客机坠机区梯田被冲击成平地，飞机残骸抛撒面积非常大。

3月22日晚9点，国家应急处置指挥部在梧州举行新闻发布会，通报东航MU5735航班于3月21日13时16分从昆明起飞，14时17分保持巡航高度8900米进入广州管制区。14:20管制员发现飞机高度急剧下降，随即多次呼叫机组，但未收到任何回复，14:23飞机雷达信号消失。截至目前，搜救工作尚未发现幸存人员，救援人员发现了失联人员的钱包、身份证、银行卡等随身物品。

监控画面曝光，飞机从高空九十度垂直坠落，有专家判断说，飞机坠地前遇难者已经昏迷，失去知觉，没有痛苦。愿他们的灵魂在天堂安息。

但愿事故原因尽快查出，对遇难者和他们的亲人有个交代。

世界空难史上有几次类似的垂直坠落。

1997年12月19日，由印尼雅加达到新加坡的定期航班圣安航空185号班机在起飞后突然高速俯冲，坠毁于印尼幕西河中，机上104人无人生还。

由于遇难者中有美国乘客，因此美国国家运输安全委员会（NTSB）介入调查。最终美国国安会出具调查报告认为：“失事原因是有人蓄意操控飞机坠毁，此人极有可能是机长。”

调查指出，失事飞机机长朱卫民曾在1997年上半年股票亏损100万美元，有自杀倾向，在发生空难的前一天，刚为自己投保500万新元的保险；飞机上的黑匣子（驾驶舱语音记录仪CVR和飞行资料记录仪FDR）显示朱卫民支开副机长，然后锁紧驾驶舱门；黑匣子在坠毁前被人为关闭；坠机的过程中应该有机会挽救，但当时在驾驶舱中无人试图矫正飞机下降的趋势；飞机下降的指示是由机长给出的。

洛杉矶空难专业律师华特赖克不认同此结果，对黑匣子重新进行分析，并请了调查过多起空难事故的航空专家索默父子。索默父子经过调查、分析，认为圣安航空185航班机是因为方向舵摆动幅度过大，以致机身翻滚，发生坠落。

波音737客机的确有方向舵故障记录，飞行员在培训的时候有被告知飞机方向舵存在的问题，使用手册也有如何应付方向舵失控的指示。华特赖克的调查小组最终认为是方向舵动力模块组的伺服阀导致了空难，并起诉该部件制造商派克汉尼汾公司。

2004年7月美国洛杉矶最高法院判决派克汉尼汾公司败诉。美国联邦航空总署（FAA）下令所有的737客机必须在2008年前淘汰原有的方向舵操纵部件，换上新装置。

圣安航空185空难后，航空业对驾驶舱安全以及飞行员心理健康等问题加强了监管。东航的这次航班驾驶舱有三名飞行员，确保随时至少有两个人在。

此外，机型也不同，圣安航空185是波音737-36，而东航MU5735失事的飞机是波音737-800。737-800有飞控限制，推杆有上限值。而且737的操纵杆是钢缆传动，液压辅助，要让飞机垂直俯冲的杆力，是人不可能完成的。

所以，这个可能性几乎可以排除。

另一起飞机垂直坠毁空难是在1995年3月31日，罗马尼亚航空371号班机从罗马尼亚起飞没多久，飞机就垂直坠落，砸向地面，机上60人全部罹难。

黑匣子显示，飞机刚起飞一分多钟，副机长对机长说了一系列指令，但没有机长的回答。

副机长：“你没事吧？”

机长：“我难受！”

接下来机长再也没有说话。

由此推断，机长身体突然出现问题，副机长本能地查看机长发生了什么事，注意力被分散，没有注意到自动油门需手动控制的问题，飞机失去控制，一直左转，最后坠毁。

这次空难是不是发生了相似的情况呢？在黑匣子找到前，调查结果出来前，不能百分百说没有。但是可能性不大，因为驾驶舱内有三名飞行员，不太可能同时失能。

还有一个可能导致垂直坠毁的原因是机械故障。2000年1月31日，阿拉斯加航空261号班机一架MD－83，在经历了灾难性的俯仰失控之后坠毁，机上88人全部遇难。

| 事故模拟图

该机起飞后约两个小时，卡住的水平尾翼妨碍了对平衡调节系统的操作。机组不断努力，终于使被卡住的水平尾翼活动了一下，但水平尾翼一下子就进入使飞机机头向下的位置，迫使飞机进入俯冲。在大约80秒的时间内，从9600米的高度一下子俯冲到7000米。

两名飞行员在操纵杆上施加130磅至140磅的拉力，终于控制住这架以6000英尺每分钟（30.1米每秒）的速度下降的飞机，并将其稳定在约6800米的高度。但十分钟后还是不幸坠落。

**美国国家运输安全调查局（NTSB）事后调查发现，该机水平尾翼因螺母螺纹被磨光，在气流的影响下失效。**NTSB研究模拟了诸多可能导致这种极速磨损的原因，最终认定缺少润滑剂和其引发螺母的极度磨损是导致这起事故的直接原因。NTSB调查报告的结论是，螺旋螺杆没有正确完成润滑维护，或是缺失了不止一次的润滑维护。

螺旋螺杆维护不当导致了这起空难。而世界单机最严重空难、所有空难中第二严重的空难——日航123空难是由铆钉导致的。

1985年8月12日，一个深秋的傍晚，鬼节快结束了，数百万日本人忙着回老家吊唁祖先。执飞日航123航班的一架波音747-100SR客机，从羽田机场起飞前往大阪，飞机几乎满员，机组15人，乘客509人。

起飞后12分钟，飞机爬升到7300米高空时，垂直尾翼被压差撕断，飞机进入起伏循环，上下几百米地翻腾。虽然飞行员十分了不起，与飞机搏斗了半个小时，最终还是撞毁在丛山峻岭中。

这个坠机事件严格来讲是日本内部事务，但是全世界都很担心，希望尽快知道飞机失事的原因，是不是波音747设计上有内在根本严重缺陷？当时全球有600多架在役747客机。

美国国家运输安全委员会（NTSB）派遣首席调查员史利德前往调查。他受到日本当局和民众的敌视。日本警方负责事件调查，把坠机现场当作凶案现场加以保护，密切监视史利德团队的一举一动，日航的人员、波音的人员、美国国家运输安全委员会的人员、美国联邦航空管理局的人员都被当嫌疑犯一样对待。

好在，史利德团队最终将这起空难的原因查了个水落石出。七年前，日航委托波音公司维修该机后舱压力隔板，应该使用两排铆钉，而波音公司的维修工程师只使用了一排。

这导致该机飞行超过一万次，将随时出事故。后舱压力隔板维修的部分会出现裂缝，舱内加压空气将瞬间爆出，在隔板上炸出一个大洞，随后尾舱洗手间天花板崩塌，舱内高压气流冲入垂直尾翼，将其吹断掀飞。因为液压系统的管线全部通过垂直尾翼，所以液压系统失效。

没有液压系统，飞行员将无法控制升降舵（控制飞机上下运动），以及方向舵和副翼（控制飞机左右运动）。大型现代客机的这些部件又大又重，无法用拉索和操纵杆直接控制，必须通过液压系统操控。液压系统的管线遍及机身各处，好比飞机的血液、生命线。

从这一刻起，这架飞机的命运就已注定。只是不知道灾难发生的具体时间。日航123是这架飞机后舱压力隔板维修后的第12319次飞行。

班机失事24分钟后（19:15），一架美国空军C-130运输机发现失事地点，并将其位置回报给日本当局。失事后2小时，驻日美军提议空降两名人员到山上了解详细状况，但直升机在半路收到“返回基地”的命令，日本表示由自卫队接手搜救工作。

当晚，日本自卫队直升机到达现场上空，飞行员认为“没有生命迹象”，也不愿冒险降落查看。陆路的搜救队伍因为不认为有生还者，所以当晚并没有连夜赶到现场搜救，而是在离失事现场68公里远的上野村安心过夜。

而同时，123航班的幸存者躺在地上等待救援，没想到等到的是死亡。

搜救人员到第二天上午9点，即飞机失事14小时后才到达现场，惊讶地发现了四名生还者，有两名妇女和两名女孩。其他幸存者都在那个寒冷的夜晚在等待救援中死去了。

日本警方希望诉讼波音公司，不过日本检察官决定放弃。波音的声誉大损，不过可能令波音欣慰的一点是，波音747没有内在本质的设计缺陷，最终成为史上最成功的民用机型。

日航一位维修经理自杀谢罪。从1985年2月至失事前，该机客舱后部的厕所门便发生28次故障，然而事故调查并未找出故障的真正原因。如果当时找出了真正原因，即机体变形，就能顺藤摸瓜找出后舱压力隔板维修不当，就能避免123航班的坠毁。另有小道消息称，是日航自己维修不当，波音只是替大客户挡枪。日航董事长引咎辞职。

波音的设计师知道飞机失事的原因后，泣不成声，这架他设计的飞机因为波音维修人员的失职夺走了520个人的生命。

调查此案的突破点是飞机坠毁前的一张照片，上面显示该机垂直尾翼不见了。此次东航空难也有一张照片流出，一侧翼的一部分似乎不见了。当然，在这张照片得到证实前、专家放大分析确认前，我们不能认定该机坠毁前一个侧翼已掉落。

不过，我们也不能排除这种可能性。

2019年，就有媒体爆出，波音737NG系列客机拨叉（pickle fork）出现严重的结构性裂缝问题。针对这一问题，波音公司发出适航指令，命全球范围各民航公司的810架737NG客机接受检查。此轮检查发现，该型机群中共有38架出现了此类结构性裂缝，随后，至少有10余架该型号客机停飞。

波音737NG是737系列飞机的第3代机，也是737-Max的上一代机型。当时737-Max已因两起恶性空难全面停飞。

2018年至2019年的半年内，波音737-MAX客机相继发生两起重大空难，印尼廉航狮子航空一航班在起飞大约13分钟之后失联并坠毁，机上189人全部遇难，埃塞俄比亚航空一航班在起飞6分钟后坠毁，机上157人无一生还。

2019年9月26日，美国国家运输安全委员会首次发布关于波音737-MAX调查报告。该报告建议美国联邦航空管理局对波音737-MAX的驾驶舱警告系统进行评估。委员会认为，驾驶舱警告系统的混乱可能导致飞机驾驶员反应迟缓。

当年，空客推出最新型飞机A320，配备最先进的发动机，并且比以往机型省油15%。为了与空客竞争，波音将同样的发动机安装在原有的737机型上，升级为737-MAX。但是新发动机比原发动机大一些，这样就造成了飞机在飞行途中会出现抬头趋势的隐患。而当飞行角度过高时，机翼上的气流就会停止流动，飞机会失去升力，开始失速下坠。

为了解决这个隐患，波音增加了一个机动特性增强系统（MCAS），如果MCAS认为飞机要失速坠毁了，它就会自动压低机头，避免失速坠毁。MCAS只在起飞和降落阶段、并且在自动驾驶接通之前生效。

那么MCAS怎么知道飞机要失速坠毁呢？机头上安装了两个传感器，称为仰角传感器（AOA），它通过测量气压来确定飞机的仰角。MCAS通过读取AOA的数据来判断飞机是否仰角过大要失速坠毁了。只要其中一个传感器显示仰角过大，MCAS就开始压低机头，持续10秒左后，以避免飞机失速。

看到这儿，你可能已经预见到了可能的灾难：如果仰角传感器（AOA）出现故障呢？仰角并没有过大，却显示过大，那么MCAS再压低机头，不就进入死亡俯冲状态了吗？的确是这样。

本来还有最后一道防线，就是人。飞行员如果发现机头太低，可以拉起机头。然而，波音把MCAS的优先级设在飞行员之上，它的指令覆盖飞行员的指令。于是出现那两起空难诡异、惨烈的一幕：飞机刚起飞，上仰角度没有保持多久，机头就往下探，飞行员试图把它拉起，可刚拉起一点，又往下探，飞行员再试图把它拉起，刚拉起一点，又往下探，离地面越来越近，五六次搏斗后，飞机一头栽向地面，机毁人亡。

人机大战，最后机器胜出，因为波音把它的优先级设在人之上。

波音对737-MAX的致命问题并不是不了解，但是对于这个新增的失速保护功能，737-MAX使用手册中只是一带而过，没有具体详细的解释。飞行员在平日训练中很少涉及到此类科目。737-MAX投入使用后，出现过几次这样的问题，不过没有酿成大祸。波音并没有重视。

印尼空难发生后，波音也没有承认是MCAS的问题。一直到半年后埃塞俄比亚航空发生空难，继印尼空难189人死亡后又死了157人，而且两起空难情况十分相似，各大航空公司都觉得该机型有致命的系统性问题、纷纷停飞该机型时，波音才不得不正视这个问题。波音遭到全世界谴责。

波音737NG拨叉裂纹事件，无疑又令它雪上加霜。

该裂纹出现在拨叉和机身侧板连接的紧固件孔边上。从受力的角度看，拨叉属于737NG飞机上的主承力部件，这种部件在飞机设计时常采用安全寿命设计，在使用周期中是不允许有裂纹出现的。其一旦开裂，有可能会给飞机带来不可预测，甚至是灾难性的后果。

拨叉开裂维修起来极其困难，维修周期起码得耗时一个月以上，维修难度高，成本不菲。根据波音飞机的维修手册，该处裂纹长度若小于某门槛值时，维修可做“扩孔——冷挤压强化——更换大尺寸紧固件”处理。裂纹长度若大于门槛值时，则必须更换拨叉，这相当于给飞机做一次“伤筋动骨”的“手术”。

中国各大民航公司中已有大批737NG飞机在服役，拨叉的维修是个重要问题。

2019年12月24日，有新闻报道“国内首家！东航技术成功自主完成B737NG飞机拨叉深度修理工作”。该报道指出，拨叉是机身与机翼的连接组件，是重要的承力部件。由于该部件的更换涉及客舱、轮舱、机翼、中央油箱等多个重要区域，维修难度极高，相关维修工作不仅在东航，在国内也属首次。

人类的航空史，可以说是一部血泪史，现在的安全都是前人的生命和他们亲人的眼泪换来的。希望尽快找到黑匣子，找出问题，解决问题，对遇难者和他们的家人有个交代，也让以后的乘客放心。

愿死者安息，愿生者努力！

作者：曾在复旦学习、任教9年；曾在中欧国际工商学院供职20年。