如何正确使用口服抗新冠病毒的药物Paxlovid_风闻

目前已经上市的口服抗新冠病毒药物有两个，分别是：

Nirmatrelvir-ritonavir，其商品名叫Paxlovid

Molnupiravir

但因为Molnupiravir的疗效相对没Paxlovid那么好，且副反应相对大。所以国内只引入了Paxlovid。

今天我们就来说说，如何合理使用Paxlovid。

新冠病毒需要一种叫3CL的蛋白酶（也叫主蛋白酶，M pro）。而Paxlovid里的Nirmatrelvir对该酶有很强的抑制，而ritonavir起到增加血药浓度，延迟代谢的作用。

一，那么治疗的效果如何呢？

在一项名为EPIC-HR的随机对照研究里，共纳入了2246例未接种过疫苗的成年患者。请注意，他们都存在至少一项新冠高危因素。这些高危因素预告着他们可能会更容易重症、甚至死亡。

在症状发作三天内服用Paxlovid，观察28天内需要住院或死亡的风险。其结果如下[1]：

安慰剂组：6.5%住院或死亡。其中13人死亡（明确是新冠感染相关）

用药组：0.7%住院；无人死亡。

统计分析如下：28天住院或死亡的风险降低了89%（95%可信区间-7.8%至-3.8%）。

在另一项研究里，共纳入991名门诊病人，其中部分人接种了疫苗。他们也一样存在至少一项高危因素。安慰剂的住院率是2.4%，而用药组是0.7%[2]。

不过，务必注意到统计分析认为，两者不存在统计学差异。

如果深入分析EPIC-HR实验，我们可以发现存在如下亚组差异[3]：

1，根据既往感染情况的分组

既往曾经感染过新冠病毒者（即血清抗体阳性者）的对照差异是-1.34%（95% 可信区间，-2.45%至-0.23%）。

既往未曾感染过新冠病毒者（即血清抗体阴性者）的对照差异是-10.25%（95% 可信区间，-13.28%至-7.21%）。

2，根据年龄的分组对照

≥65岁人群，对照差异是-13.93%（95%可信区间，-20.07%至-7.8%）

＜64岁人群，对照差异是-4.35%（95% 可信区间，-5.91%至-2.79）

3，根据合并症的分组对照

有2~3个合并症的患者，对照差异是-8.96%（95%可信区间，-13.59%至-4.32%）

有1个合并症的患者，对照差异是-4.76%（95%可信区间，-6.37%至-3.16%）。

在分析时，需要注意EPIC-HR研究选择的人群是未接种疫苗人群。但其中曾经感染的病史，让用药收益大幅度缩小。

不但如此，对65岁以下人群，只有一个高危合并症的人来说，其获益也并不大。

这就带来一个问题：

如果是64岁的，既往接种3剂疫苗的无高危合并症的病人来说，口服Paxlovid能让他获益吗？

目前还不能回答这个问题。但可以推断其获益很小。

曹彬老师

二，选择合适的治疗人群

基于对Paxlovid的临床研究数据的深入理解，笔者建议如下人群适合使用。

1，最适宜人群：

①≥65岁的未接种新冠疫苗者

②有2个以上合并症的未接种新冠疫苗者

2，可能适宜的人群

①≥65岁的疫苗接种者

②有2个以上合并症的疫苗接种者

3，不建议使用人群

＜65岁+没有合并症+疫苗接种人

4，尚不清楚的人群

排除前面3个项的人群。

请注意：

疫苗接种的定义：完整接种3剂新冠疫苗。只接种2剂或者1剂者，不能算疫苗接种人群。

高危合并症的定义是指：

①癌症病人

②心血管疾病患者（高血压、心衰、心肌病）

③慢性肾病患者

④慢性肺病患者（间质性肺病、肺动脉高压、COPD等）

⑤慢性肝病患者（有显著肝功能受损，而不是单纯的慢性乙肝、丙肝）

⑥囊性纤维化

⑦糖尿病患者（无论什么类型）

⑧肥胖症

⑨吸烟者

⑩器官移植术后（实体器官移植，造血干细胞移植）

⑪免疫缺陷（包括HIV、先天免疫缺陷、使用大剂量激素、免疫抑制剂治疗者等）

⑫神经系统疾病者（中风瘫痪、帕金森病等）

参考资料：

1，Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med 2022.

2，PFIZER ANNOUNCES ADDITIONAL PHASE 2/3 STUDY RESULTS CONFIRMING ROBUST EFFICACY OF NOVEL COVID-19 ORAL ANTIVIRAL TREATMENT CANDIDATE IN REDUCING RISK OF HOSPITALIZATION OR DEATH https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results (Accessed on December 14, 2021).

3，曹彬、 商潋瀚，《对辉瑞新冠口服药临床试验的点评》，NEJM