今年再抢不到，明年她就太老_风闻

作者 | 南风窗记者 施晶晶

7点45分、7点55分、7点59分，张觅定了3个闹钟，只为8点预约HPV九价疫苗做准备。

马上就是拼手速和网速的时候了，张觅提前重启手机、关闭其他后台程序、复制好身份证号码，希望能在填写预约信息时快人一步。她知道，几十万人将和她一起抢这50针疫苗。

页面显示预约抢九价疫苗的订阅人数近50万

8点一到，张觅立马刷新进入预约页面，手机界面却显示“前方拥堵，请稍后再试”。近20分钟后，她才进入到预约页面，不出意料地，疫苗早被抢光。

之后，她在另一个APP上抢到了机会，但填完信息，却被告知她不在接种年龄范围内。按身份证登记的出生日期，再有一个月，张觅就满26周岁了，而九价疫苗在国内的适龄人群是16-26周岁，她没法在规定时间段内接种完3针。

张觅不甘心，马上退出再试，间隔仅十几秒，疫苗又被约满。

退而求其次，张觅转约四价，尽管订阅到苗提醒的人比九价的少，但张觅还是没抢到。

这是过去半年，张觅在网络预约平台的约苗经历。

除了网络预约平台，通过社区卫生服务站登记约苗，也是需求者的一大渠道。但多地政民互动留言板上，都反映了登记后排队等待半年、1年无果的情况。

政府互动留言板上关于HPV疫苗的来信建议和咨询

深圳、杭州这两座城市干脆用“摇号”的方式预约接种。但深圳2022年第一期九价HPV疫苗摇号结果显示，当地约56.2万申请者中仅有1.73万人获得接种机会，“中签率”仅3%。

倒是私立门诊和中介预约机构承诺：有现货，预计7天、15天开针。但价格更贵，2月上旬查询显示，以3针九价疫苗为例，私立门诊标出的价格普遍是在公立社区医院的3993元基础上，再加2000元。

第三方中介预约商家承诺最快7天可开针，比公立社区医院渠道加价近2000

也有意向者担心，私立门诊预约接种渠道有资质风险。有市民就2间机构疫苗是否正规，曾向广州一区卫计局咨询，才得知其中一家并不具备接种HPV疫苗资格。甚至一位通过私立门诊预约代订而打上第一针疫苗的接种者告诉南风窗，她实际接种地点是公立社区医院。

“排不上！私立又不敢打！再不打我就超龄！”在很长一段时间里，这条留言概括了大部分约苗者的尴尬。

围绕HPV疫苗的医疗旅游，曾经颇受欢迎。不只是跨省市接种，出境赴港澳、日韩等地接种疫苗的也大有人在，尤其这些地区并无超龄限制，对26岁以上仍想接种九价HPV疫苗的人，有着极大的吸引力。但疫情之后，这一渠道的接种难度增加了。

2016年，二价HPV疫苗在中国上市。

2017年、2018年，四价、九价HPV疫苗接踵而至。

如今到了2022年，关于HPV疫苗仍有很多问题等待解决：

为什么还这么紧缺？其供应和分配机制是什么情况？接种为什么要进行年龄限制？

1

缺口多大？

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，也是当前有望消除的一类。HPV（人乳头瘤病毒）疫苗，则是防治宫颈癌的有效手段。

据WHO，HPV主要通过性接触传播，大多数人在性活动开始后不久就感染了HPV，大部分可以被人体免疫系统清除，小部分会病变致癌。

当前，国内已经上市的HPV疫苗有三类，二价、四价和九价，区别在于预防的病毒种类数量不同。

国内已上市的4种预防HPV疫苗对比（图源：中泰证券）

疫苗供应上，四价佳达修（Gardasil）和九价佳达修9（Gardasil 9）HPV疫苗供应仍依赖进口，由美国默沙东公司提供，智飞生物是这两款疫苗在中国的唯一代理商。

供应如何呢？智飞生物最新年报披露，从两款疫苗在中国大陆上市到2020年底，公司累计签发HPV疫苗超过2500万剂；2021年上半年，默沙东又向中国签发了近500万剂HPV疫苗，但其数量比同期减少了10%以上。

今年1月底，广德市卫健委在政府留言板上答复默沙东四价、九价疫苗咨询时提及，中检所主要以新冠疫苗检测为主，HPV及其它不能及时检测，无法出据疫苗批签发合格证书，造成2021年HPV疫苗无法供应。

二价疫苗在国内有两款，一是2016年上市的葛兰素史克的希瑞适（Cervarix），二是2019年底获批的首支国产HPV疫苗万泰馨可宁（Cecolin）。据中国食品药品检定研究院数据测算，馨可宁上市一年后累计批签发约350万支。

中国食品药品检定研究院于2020年04月23日，签发了约50万支默沙东九价疫苗

而在国内，据2021年《健康时报》援引的国家统计局数据，仅20-45岁女性这一适龄群体人数就达2.92亿。

综合来看，国内HPV疫苗的缺口，过亿。

社区提供的九价疫苗预约名额有限，但预约需求人数达数十万

不仅如此，中国疾病预防控制中心免疫规划中心一项针对“2018-2020年中国9-45岁适龄女性累计HPV疫苗接种”的估算显示，累估接种率为2.24%——这意味着什么？

世卫组织在《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌的全球战略（2020）》建议之一是，2030 年之前，90%的女孩在15岁之前完全接种HPV疫苗。在国内，当前青少年的接种率低于全人群接种率。

原因不难理解。HPV疫苗在中国获批上市晚于海外。比如，四价佳达修晚了11年，九价佳达修晚了4年，同时它暂未纳入国家免疫规划或医疗保险覆盖范围，按照自费自愿的原则接种。

不过，情况在改善。2021年，鄂尔多斯、厦门、济南、广州等多个城市启动试点，为全市适龄女孩免费接种HPV疫苗。其中，鄂尔多斯最快。公开方案显示，接种的主要是国产二价HPV疫苗。

乔友林是世卫组织全球消除宫颈癌专家组成员，他曾在受访时称：想要靠跨国药企提高批签发量来改变国内宫颈癌疫苗的供需现状，是不太现实的，只有国产疫苗上市，才可能迎来根本的改变。

2

分配的细节

疫苗供应紧缺的现实下，分配成为关键，也就是：谁先谁后，谁多谁少。

影响分配的其中三个因素是：性别、年龄和地区。

不只是女性，男性也可以从接种HPV疫苗中获益，预防生殖器疣、阴茎癌等。但目前，更多国家和地区是女孩优先接种。

早在2014年的研究中，挪威国家卫生局宫颈癌筛查咨询委员会的研究人员就对比了男女性接种HPV疫苗的成本。他们发现，虽然为男孩接种疫苗有益，但提高女孩的疫苗接种率更有效、更经济，并且可以通过群体免疫帮助男性预防HPV相关癌症，所以应该女孩优先。

甚至2019年，世卫组织呼吁，为男孩提供HPV疫苗接种的国家（主要是发达国家）暂缓这一项目，直到所有需要疫苗的女孩先完成接种。

国内首针九价HPV疫苗接种者（图源：新华社记者郭程 摄）

WHO免疫战略咨询专家小组（SAGE）担心的也类似，目前女孩仍没有足够的疫苗，如果推行疫苗“性别中立”，宫颈癌负担更重的中低收入国家的女孩将更缺。但WHO只能建议，不能强制改变发达成员国的免疫政策。

年龄限制，是国内HPV疫苗需求者的另一大困惑所在。

二价和四价在国内允许9-45岁女性接种（四价HPV疫苗于2020年11月通过了扩龄申请），而九价HPV疫苗接种年龄为16-26岁。但其默沙东官网产品说明里表示，九价佳达修适用于9-45岁女性。

2018年，默沙东的九价疫苗8天内获批后，《央视新闻》曾援引国家药监局、卫健委、疾控中心专家，对其年龄范围作出了解释。

当时，九价疫苗是有条件批准上市的，参考的境外临床试验研究数据是2000余例亚裔人群，进入临床试验的对象为16-26岁女性。

考虑到9-15岁幼女少有性生活，针对这一年龄段的东亚华裔人群的临床研究数据有限，且九价疫苗不良反应发生率高于四价疫苗，如此确定年龄组也有出于安全的考量。

再有，26岁以上的女性有更大可能因为性接触已经感染了HPV病毒。而HPV疫苗只能预防，一般在暴露感染病毒之前接种有效。

不同年龄的HPV感染率（来源：公众号@丁香医生）

参考美国的健康指南，没有特别推荐 26 岁以上的接种HPV疫苗，只是建议临床医生和患者根据个人情况决定是否接种，理由也是前述出于对病毒暴露和获益效果的考量。

哈佛大学公共卫生学院的研究人员发表于2021年3月的一项研究也发现，将HPV疫苗接种年龄限制提高到26岁以上带来的额外健康益处有限，效益远低于青春期前接种。

这项研究再度支持了来自医生“尽早接种”的临床建议。世卫组织建议的主要目标人群是9-14岁尚未开始性生活的女孩，且只需两次给药，疫苗反应也更好。

国内的HPV免疫预防专家共识（2019）也援引多项研究提及，与同年龄16-26岁女性接种3剂后相比，9-13岁女性按程序接种2剂四价HPV疫苗后，效果差异没有统计学意义，即差异不显著，更可能是偶然因素导致。

至于26岁以上的群体，前述哈佛大学研究第一作者简·金（Jane Kim）提醒：“同样重要的是，宫颈癌筛查仍然是保护女性免受病毒侵害的有效且划算的方法。”

第四届全国阴道镜与宫颈病理学（CSCCP）大会显示，HPV病毒感染可能引发多种癌症（来源：公众号@丁香医生）

值得一提的是，默沙东的四价疫苗在2020年11月通过了扩龄申请，适龄范围从原先的20-45岁延长至9-45岁。

一方面取决于更多年龄组的临床试验结果，另一方面也适应了提供更全面疫苗保护的需要，因为四价比二价防护的病毒类型更多。

公开信息显示，2019年3月，默沙东的九价HPV疫苗已在内地开展免疫桥接研究（注：免疫桥接研究适用于：疫苗上市后，比较新目标人群与已批准目标人群间安全性、有效性的差别），以评价其在中国9～19岁、27～45岁女性中使用的安全性和有效性，未来也有扩龄的可能。

全国范围内，不同地区的疫苗分配，则与当地人的接种意愿直接相关。

HPV疫苗目前是非免疫规划疫苗，其采购由县、区疾控中心自行通过省级公共资源交易平台进行集中采购，再下发到各区县的预防接种门诊。除了公立社区医院，有HPV接种资质的私立门诊和第三方中介机构也成为接种渠道。

HPV九价疫苗（图源：新华社记者郭程 摄）

一位关注私立门诊渠道预约的需求者告诉南风窗，她发现私立门诊的疫苗供应似乎更充足，今年尤其明显，且价格比去年便宜了几百元，但仍旧高于公立社区门诊的价格。

比如，一家深圳的私立门诊承诺7天、15天内接种，其提供的四价3针价格，相当于公立社区医院九价3针的价格。

看上去，一线城市具备接种HPV疫苗资格的私立门诊，之所以能拿到更多的HPV疫苗，据《燃财经》2020年的报道，实际上，除了疾控中心统一配货之外，部分货源是从不发达地区调配过来的。

报道中的业内人士称，一线城市HPV疫苗供不应求，但HPV疫苗又是定量生产，如果地区超额采购，私立医院想要获取更多的指标，就得加钱采购。

中西部地区对宫颈癌的接种意识还不够强，疫苗的销量业绩比不上一线城市，那么，它们会将指标卖给发达地区，这给了私立医院很多灵活的操作空间。

从性别到年龄，再到地区差异带来的资源再分配，影响着HPV疫苗与我们的真实距离。

3

疫苗不能替代筛查

“接种HPV疫苗不能取代常规子宫颈癌筛查”，这一点明确写在了国内《预防接种知情告知专家共识》里，这也是WHO强调的消除宫颈癌的第二道防线，同时WHO还建议，以“到2030年70%的女性在35岁和45岁各接受一次高质量宫颈癌筛查”为目标。

2009年起，三部委启动了中国农村妇女“两癌”检查项目，并纳入国家重大公共卫生项目范畴，在全国范围内优先为农村地区35-64岁适龄女性提供免费筛查，其一正是宫颈癌。

然而，操作层面的障碍却不少。

《人物》在报道鄂尔多斯防治宫颈癌筛查方面的工作时有此总结：“执行筛查工作的基层医生们都知道，做两癌筛查，要对抗的远不止疾病本身，还有贫穷、信息匮乏，以及女性对于身体的羞耻，和围绕在她们周围的那些成见。”

2021年WHO宫颈癌筛选指南表示，一般人群和感染了HPV的人群都要定期去做宫颈癌筛查（来源：公众号@丁香园肿瘤时间）

比如，一听说查宫颈癌要脱裤子，人就跑了，不查了。

一项针对“美国亚裔女性宫颈癌筛查阻碍”的研究列举了更多的现实障碍，在中韩越女性中尤其明显。

比如，她们会倾向于认为，是遗传或流产等经历引发了宫颈癌，而不清楚病毒才是主要危险因素，她们也担心去做筛查会被认为是行为不检点，造成心理障碍。

比如，还有语言和术语的沟通障碍、检查伴随的不适、讳疾忌医、缺少专门的科室门诊和优质医生等问题。

令人欣慰的是，2019年底，国内自主研发的首个HPV二价疫苗馨可宁获批，该疫苗也通过了WHO资格预审，成为全球第四种进入市场的HPV疫苗。国内还有十余种国产HPV疫苗正在开展临床试验，包括更高价疫苗。

国产十四价、十一价、九价、四价HPV疫苗已登记临床试验（图源：药物临床试验登记与信息公示平台）

2018年，中国宫颈癌筛查技术“careHPV检测”获世卫组织预审资格。据乔友林研究团队的成果介绍，它比“薄片细胞学检查加上第二代杂交捕获技术”的成本更低、筛查速度更快、操作便利，又比贫困地区普遍采用的“醋酸染色观察法”更准确有效。

即便有这两大武器，当然了，增加供应、合理分配、提高疫苗可及性、接种率（尤其是改善15岁以下适龄女孩的接种情况）、把筛查触及更远更深的乡村女性等，我们要做的事情还有很多。