新冠病毒幸存者在长时间ICU住院后面临长期健康挑战 - 彭博社
Jason Gale
像凯莉·麦卡锡一样，三分之四的新冠重症幸存者会出现重症监护后综合症 —— 一系列涉及大脑、肺部和其他身体问题的症状。
摄影师：凯安娜·希姆查克/彭博社
凯莉·麦卡锡与呼吸机搏斗了数周，呼吸机有规律地向她因新冠而发炎的肺部输送氧气，她的反抗之激烈以至于需要大量药物来忍受这种侵入性治疗。
肌肉松弛剂让她的身体麻痹，镇静剂和阿片类药物平息了她的焦虑。但即使昏迷，她也在精神上受折磨。风管在她气管中发出的蜥蜴般的嘶嘶声引发了关于扭动的黑蛇的噩梦。有一次，她梦见医生试图杀死她。
“带我离开这里，带我离开这里！”麦卡锡默默地恳求着。“显然，没有人听到我，他们也无法接触到我。”
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数千万 美国人中的大多数。
机械通风、抗炎药物和其他现代医学工具意味着麦卡锡和至少25万名美国人战胜了一例足以需要重症监护的新冠病例，使他们免于致命后果。但这是有代价的，哈佛公共卫生学院的前院长哈维·V·芬伯格说。
“我们拯救了比1918年更多的人，”这位担任 戈登和贝蒂·摩尔基金会 总裁的芬伯格说，“这意味着在新冠病毒后，某些类型的慢性疾病的负担将会更大，因为他们在急性阶段幸存下来，而不是死亡。”
一项于五月发表的研究发现，三分之二的重症新冠病患者在出院后三个月内出现了 重症监护后综合征 —— 一系列脑部、肺部和其他身体问题，这使得全球约75万名重症监护后患者在新冠疫情的第一年就面临 认知功能障碍 的风险。
在新冠疫苗开始推出近两年后，美国重症监护病房仍有超过 3,000 名新冠患者，这很可能会增加残疾人数。许多医生认为，在危机高峰期普遍放弃了对患者的最佳镇静实践，增加了患者长期受损的风险。
“历史上我们从未有过如此庞大的ICU后幸存者人群，”多伦多总医院的重症医生和研究员玛格丽特·赫里奇说道。“以前这些人群还不够庞大，无法成为一个政治和非常重大的公共卫生问题。现在，我认为每个人都在关注这个问题。”
仅在大流行的第一年，全球有约75万名ICU后患者面临认知功能障碍的风险。摄影师：休斯顿·科菲尔德/彭博社### 噩梦般的谵妄
2021年1月底，新英格兰一个异常温暖的冬天，麦卡锡感觉自己得了一场感冒。当时刚开始接种新冠疫苗，她还没有接种。她的呼吸变得越来越困难，2月8日，她的丈夫杰伊带她去附近的急诊诊所。
正常的血氧水平在95%到100%之间；麦卡锡的血氧水平却降到了危及生命的70%。诊所立即将她送往斯特迪纪念医院，在那里她的新冠检测呈阳性，四天后她被插管。3月5日，她的医生进行了气管造口术，在她颈部前方做了一个手术口，为长期插管做准备。
即使如此，麦卡锡试图呼吸也会干扰呼吸机，使她无法获得足够的氧气。医生给予了麻痹剂量的阿托库铵，一种神经肌肉松弛剂，以及阿片类芬太尼和两种镇静剂。
这导致了噩梦般的谵妄，一种意识状态改变，带来了持续的“生动、可怕、恐怖的梦境”，麦卡锡说。长时间的重症监护室住院也使像麦卡锡这样的患者面临并发症的风险，从牙齿和视力问题到压力性损伤、心律失常、肾功能受损，以及肺部、肌肉和神经损伤。
重症监护
新冠患者在重症监护室的前48小时经常接受的镇静剂剂量是非感染患者的数倍
来源：Stephens, RJ, et al, Critical Care, 2022年6月15日
注：ICU = 重症监护室
根据斯特迪的高级副总裁兼首席医疗和质量官Brian Patel的说法，麦卡锡接受了新冠患者急性呼吸症状的标准护理。社区医院成功地应对了她的重大医疗挑战，直到她被转移，他在一封电子邮件中说。
镇静药的安全性
二十年前，研究人员意识到，过度、持续的镇静可能对重症监护病房的患者产生有害影响，有时会延长住院时间。田纳西州纳什维尔范德堡大学医学中心的重症护理肺病学家Wes Ely领导的国际研究表明，轻度镇静导致死亡率降低、住院时间缩短、再入院减少，更多患者带着健康的大脑回家。
2013年，美国重症护理医学学院制定了一个六点安全检查表，用于管理重症监护病房患者的疼痛、焦虑和谵妄。Ely表示，这鼓励临床医生“每天唤醒每个人，进去看看他们的眼睛，握着他们的手，和他们交谈，让他们起床，让家人在床边。”
但是，新冠病毒的可怕传播性使所有这一切都化为乌有。大多数患者保持不动，人际接触大大减少。
“我们不在病房里，”Ely说。“我们没有看着他们的眼睛。我们让他们镇静了。我们没有家人在病房里。”
揭开长期新冠病毒的面纱
2020年中期，当研究人员调查全球各地的重症监护病房时，他们发现在疫情爆发前，检查表的实施率已经从80%下降到不到20%。一项调查发现，在全球212家重症监护病房中，仅有1%正在实施所有旨在保护患者免受谵妄影响的策略。其中最少被遵守的指南之一是关于自发唤醒和呼吸试验的指南。
指导的主要目标之一是预防麦卡锡遭受的谵妄。以前，大约80%的呼吸机患者会受到这种困扰，但当遵循清单时，这一比例降至50%。随着大流行的持续，“谵妄激增，我认为痴呆也激增了，”埃利说。“所有这一切的关键可修改组成部分是过度使用镇静剂。”
炎症和冠状病毒感染引起的血管损伤也可能在脑损伤中发挥了作用，多伦多综合医院的赫里奇说。但是，由于新冠肺炎患者呼吸困难与设备不协调，他们通常很难获得帮助。一些人拔掉了呼吸管，切断了氧气供应，并将感染性病毒颗粒喷射到空气中，斯坦福大学医学中心的麻醉学教授弗雷德里克·米姆说。
“在疫情初期的24小时内，我们有三次自行拔管的情况，”米姆回忆道。“我说，哇，这不会再发生了。”
解决方案通常是加深镇静。根据对大流行前六个月美国两家医院的研究，新冠肺炎重症监护室患者入院后的头48小时内，接受的米达唑仑是非新冠肺炎患者的8倍，丙泊酚是其两倍。
“我在整个职业生涯中从未使用过这样的药物，这感觉完全不对，”赫里奇说。“这就像是系统性地放弃了我们花几十年展示的一切改善患者管理和最终结果的东西。”
告别
在斯特迪医院进行了一个月的插管后，麦卡锡的状况恶化。3月12日，她的丈夫接到医院的电话：是时候让家人来道别了。
创伤不仅仅局限于患者。麦卡锡的母亲布伦达·里德说，谈论女儿的病情让她很难控制情绪。法国的一项研究发现35%的家庭成员在亲人因新冠呼吸困难住院四个月后出现创伤后应激症状。
“那些记忆深深地刻在我的脑海中，”里德说。“我会听到或看到一些东西，甚至根本没有想到凯莉，但她就会突然闯入我的脑海，我就会开始哭泣。不是抽泣，不是失控地哭泣，但我会变得很难过。”
里德联系了一家殡仪馆并准备了一份讣告。但她坚持要让麦卡锡转院到一个更大的医院进行可能的肺移植手术。波士顿的800张床位的布里格姆和妇女医院同意接收她。当时，麦卡锡瘫痪了，正在接受大剂量的咪达唑仑和芬太尼，她的病历显示。
“我们觉得，我认为她不需要移植，只是需要停止她的镇静……慢慢地，”接手麦卡锡病例的重症医生丹妮拉·拉马斯说。拉马斯说，大流行改变了ICU的护理方式。这些后果现在正在变得明显。
“在Covid期间接受培训的初级医生在使用镇静剂方面更加自由，而且在确保每天唤醒病人方面更加缓慢，”她说。“这是一个我们需要谨慎对待的区别。”
在病倒近三个月后，麦卡锡回家了。摄影师：Kayana Szymczak/Bloomberg### 造成的损害
麦卡锡接受了美沙酮治疗她新获得的阿片类药物依赖，并逐渐减少了她的镇静剂。3月29日，她被转移到了普通医院病房。四天后，一个言语阀被安装到她的呼吸管上，使她能够喃喃细语，这是她八周来说出的第一句话。她被转移到一个康复中心，4月16日，在病倒近三个月后，麦卡锡回家了。
但损害已经造成。她的生存是一种礼物，但她再也不会是以前的那个人，她的女儿瑞秋·伦茨说。在Covid之前，麦卡锡经常做多份工作，经常一周工作70到90个小时；现在她根本无法工作。
“我想回去工作，但我根本不可能，”曾是一名保险理赔调查员的麦卡锡说。“我甚至再也不能在脑海中进行数学运算了。”
“每个人都希望有童话般的结局，比如，‘哦，她幸存了这场可怕的事情，一切都恢复正常，生活完美无缺，’”伦茨说。“这不是你经历一番就奇迹般地走出来，一切都好了。不是的。我认为不够多的人认真对待了这件事，这就是我们最终陷入困境的原因。”