申曙光：杜绝骗保需建立医保长效监管体系

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，基金的有效使用和安全管理十分重要。近期，村医盗刷多名村民医保账户等欺诈骗保事件再一次引发社会对医保基金安全问题的关注。事实上，由于种种原因，长期以来，一些医疗机构和个人常常将医保基金当作“唐僧肉”，通过各种方式骗取医保基金或违规使用基金的事件时有发生。

应该说，对于医保基金欺诈骗保问题，有关部门一直高度警惕，努力从多方面采取防控措施。特别是近年来，国家医保部门加快推进医保基金监管体系建设，连续开展打击欺诈骗保专项行动，加强打击力度，并重点开展医保基金监管“两试点一示范”工作，在部分地区推进医保基金监管方式与手段创新，取得了明显的成效。今年2月，国务院还出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这对于规范医保基金使用，加强医保基金监督管理，提升医保基金使用效率和监管水平，优化医保中的各种关系，具有重要的意义。

然而，由于医保基金规模巨大，且支出快速增长，而欺诈骗保手段隐秘，甚至常常出现集团作案，再加上相关法制规范不健全，医疗机构规模大而监管力量有限，监管工作的推进面临着实际困难。总体上看，目前医保基金监管仍然处于粗放式、应急式、碎片化的阶段，监管手段有限，效率不高。为更好地保障医保基金的安全，不仅需要进一步加强监督检查，加大打击力度，更需要从长计议，总结和推广医保基金“两试点一示范”所形成的经验，着眼于医保和医疗卫生工作发展的全局，建立基金长效监管体系。

为了杜绝欺诈骗保现象，控制不合理医疗费用增长，实现医疗服务内在激励，提高医疗服务质量，医保基金长效监管体系要以“科学控费”为核心，即以科学的手段和指标为支撑，“合情、合理、合法”地进行监管。

围绕着这一核心，长效监管体系可以开展 “八个建设”：

一是全方位监管体系建设。长期以来，医保基金监管难以建立长效机制，根本原因在于监管工作缺乏体系化思维，存在临时性、经验性、片面化的问题，不能形成全面协同的监管体系。全方位监管体系要求监管对象全面覆盖、事前事中事后全流程覆盖，还要包含完善的综合监管制度和监督检查制度体系。

二是监管制度体系建设。监管制度建设是基金长效监管工作有序推进的关键保障，应当包括医保医师制度、“随机公开”制度、经办机构内控制度等一系列制度。

三是高效集成的数据和信息系统建设。随着大数据技术和信息技术的不断成熟，要充分利用数据信息、发挥数据效能，有效提高医保基金监管效率。具体而言，可依监管对象分类建立子系统，包括定点医疗机构监管系统、定点药店监管系统和医保经办机构内控系统，其中两定点机构的监管系统内部包含对医保医师、药师、参保患者和药品耗材生产配送企业进行监管的内容。

四是智能监控体系建设。以新技术应用提高医保基金监管智能化水平，应当成为医保基金监管创新的突出特点。新技术应用和智能化的深度结合主要体现在智能监控技术和大数据分析等新技术的应用以及监控规则和标准与医保支付规则相结合两方面上。

五是协同监管机制建设。目前的医保基金监管工作存在缺乏统一部署和明确职责分工等问题，不同区域之间的联合监管开展很少。为此，应着力建立部门、区域、多层级全面协同的监管机制，形成监管合力。

六是信用体系建设。信用体系建设是长效监管的重要举措，包括信用管理体制、信用信息系统、信用评价指标体系、信用管理工作体系建设。

七是监管队伍建设。切实加强监管力量建设是提高监管工作效率的基础性举措，要促进行政执法队伍和专家队伍建设，大力引入社会监督和第三方社会机构力量参与基金监管工作。

八是法律体系建设。目前医保对医疗机构的协议管理是一种过渡性办法，难以替代立法监管，尤其对于医保欺诈、虚假申报、回扣等不合法行为，要通过立法增强威慑力。应加快医保基金监管的法制化建设，最终实现立法长效监管。（作者是中山大学岭南学院与政务学院双聘教授，中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任）