完善多层次医疗保障 惠民保再落一子

惠民保产品再落一子。7月26日，北京医保参保人专属的普惠性商业健康保险“北京普惠健康保”正式发布。北京基本医保参保人一年支付195元，就能获得医保目录内外最高保额300万元的保障。

自2020年至今，惠民保这一具有普惠性质的保险在国内“遍地开花”，银保监会数据显示，2020年惠民保落地23省82地区179地市。爆发式增长的参保人数引发了监管部门对保险公司业务经验、风控能力的关注。对于惠民保产品可能存在的保费不足、逆选择风险高等问题，业内人士建议，应进一步提升覆盖率和国民健康水平，以保证惠民保运行的可持续性。

195元/年最高保300万元

惠民保是由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员的普惠型补充医疗保险产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。此次北京普惠健康保由中国人保、中国人寿、泰康保险、中国太保、中国平安五家保险公司设计开发，北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。

记者了解到，北京普惠健康保专为北京市基本医保参保人定制，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。与其他商业健康保险不同的是，有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等5类特定既往症人群可承保可赔付，与健康人群形成差异化保障，既往症人群通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。

作为衔接基本医保的医疗补充险，北京普惠健康保的保障责任涵盖医保目录内外三重保障：一是医保目录内住院+门诊个人自付费用，超出北京市当年大病医疗保险起付标准可报销，最高赔付100万元/年。二是医保目录外住院个人自费费用，最高可赔付100万元/年。三是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药保额为50万元/年，75种国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年，健康人群年度免赔额为2万元，给付比例为60%，特定既往症人群年度免赔额为4万元，给付比例为30%。

对比其他城市的普惠型保险产品，“北京普惠健康保”将特药范围扩大到100种，涵盖25种国内惠民常用抗癌和地产药品以及75种海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗机构可提供的特殊药品，适用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲状腺癌等36种重大疾病。

不过，从报销免赔和报销比例上看，北京普惠健康保显得“门槛”略高，更多针对大病医疗。社保内部分，免赔额等于北京市当年大病医疗保险起付线，同时理赔时还要扣除大病保险已经报销的部分。而社保外部分，免赔额健康人群为2万元，特定既往症人群为4万元，也将大部分疾病住院排除在外。报销比例方面，健康人群社保内部分是80%，社保外部分是70%，特药60%；而对于特定既往症人群，给付比例分别降为40%、35%和30%。

值得注意的是，与一年保费79元的“京惠保”相比，北京普惠健康保价格明显提升。对此，慧择奇点研究院首席研究员马潇对记者表示，本次推出的普惠健康保与京惠保相比，在保障范围上有所扩大，主要体现在既往症不仅可保而且可赔、增加了门诊保障、增加医保外责任、特药责任中药品种类增加到100种，保障责任的增加，带来了保费的增长。

各地参保人数井喷

从医保补充到加入罕见病用药责任，再到如今聚焦医保目录外拥有更广泛的保障责任，自2020年至今，惠民保这一具有普惠性质的保险在国内“遍地开花”。银保监会数据显示，2020年惠民保落地23省82地区179地市，共有111款产品上线，全国范围内累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

惠民保的火爆从“沪惠保”的销售可见一斑。从4月27日正式上线到6月30日关闭投保通道，“沪惠保”参保人数最终定格在739万人，创下国内“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。按此计算，在约1900万上海医保参保人中参保率达38.49%，实现累计保费约8.5亿元。

惠民保参保人数的快速增长主要源于保费亲民、保障额度高等诸多优点。马潇表示，惠民保相比一般商业医疗保险，更体现普惠性，普遍具有“一高两低”特征，即高保障、低保费、低投保门槛，特别适合低收入、非健康、高年龄的群体投保，能对社保保障不足的群体和部分范围予以补充，具有较高的社会价值。

此外，部分地方政府的大力推动也是惠民保参保人数增长的重要因素。例如，深圳、珠海等地政府通过出台相关文件、参与产品设计和营销推广，与承保公司进行深层次合作，并支持通过医疗保险个人账户余额购买。

对此，中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠分析称，希望提升居民特别是低收入群体和高风险群体的保障水平，通过保险的运行技术和人才人力，提升改善医疗保障制度的运行效率，“这是给当地市民的福利，算公共物品，提升经济活力。”

运行机制需完善

根据国泰君安研究团队测算，截至2021年5月末全国惠民保累计参保5600万人。爆发式增长的参保人数引发了监管部门对保险公司业务经验、风控能力、服务水平的关注。

银保监会有关负责人此前表示，部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。此外，定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

一位寿险公司健康险负责人也表示，目前还没有惠民保承保利润的相关数据，但对保险公司来说，承保大量高龄、带病体的成本风险必然会很高，目前保险公司通过提高免赔额来降低这一风险，但免赔额设置多少才能维持盈亏平衡仍需大数据支持。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来此前指出，一般认为参保人群覆盖率在70%到80%，才能有效分散风险。

对于惠民保产品可能存在的保费不足、逆选择风险高等问题，马潇建议，一方面要提升覆盖率，政府作为主导方应有效组织、引导和推动，保证覆盖率达到定价平衡假设；另一方面，应进一步提升国民健康水平，通过费用杠杆引入和普及健康管理，是惠民保应该考虑的进化方向。