一场医改阻击战的“绝地反击”

这是一场医改阻击战中的“绝地反击”——人均医疗费用约为全国平均水平一半；医保报销比例不断提高，城镇职工医保基金却从收不抵支到连续8年盈余；医药总收入增幅明显放缓，医院工资总额却增长3.08倍。

9年多时间，三明医改持续突破，直逼虚高药价、过度诊疗，破立并举，系统推进，撕开医改“世界性难题”的一道口子，成为中国医改“标杆”。

“狙击”虚高药价 三医联动率先“突围”

一路走来，三明医改在摸索中前进，始终不忘初心，把以人民健康为中心作为改革底线。

三明市副市长张元明介绍，2012年至今，三明医改共经历了三个阶段：整治以赚钱为中心，推进以治病为中心、探索以健康为中心。

一年药品耗材收入占比超60%——曾经，这座中国东南的工业小城医疗费用每年呈两位数增长，医保基金曾经面临“穿底”风险。

高药品耗材收入占比的背后是不合理的医药与医疗体制，药品耗材在流通过程中层层加价，很多类似药品使用商用名、化学名、通用名等多个名字，并采用不同规格、剂型，致使价格混乱，负担压给群众与医保。

药品不为治病、医生不为看病、医院不为公益。三明医改以“虚高药价”为“狙击点”，烧起了改革的“第一把火”。

三明市医保局局长徐志銮介绍，通过在全市范围内推行医院药品耗材零加成销售、执行“两票制”、实行“一品两规”、集中带量采购等，对重点药品使用情况实时监控，严控过度诊疗，三明市的药品价格和医疗费用在改革后很快实现“断崖式”下降。

以“两票制”为例，三明在药品和医用耗材采购中，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，减少了中间流通环节，有效遏制了层层加价现象。

打响医改“第一枪”后，三明市很快借助治药控费腾出的改革空间，系统推进医疗、医保、医药领域的“三医联动”，同步推动药品降价、医疗服务、医保支付等领域改革，并在全国率先把分散在各个部门的医保职能整合为医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算，增强议价能力，以医保支付为杠杆，有力地撬动了医务人员薪酬体制改革等一系列“硬骨头”。

“自2013年以来，累计57.39亿元转化为医院收入。”徐志銮说，全市对8421项医疗服务项目进行价格调整，9次调整医疗服务价格，由医保基金全额承担。同时，推进按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等精细付费方式，让群众看好病、少花钱，进一步规范医疗行为。

“2020年医院工资总额15.57亿元，比改革前的2011年增长了3.08倍。”张元明说，三明采取公立医院工资总额制度，全员目标年薪制、年薪计算工分制等改革措施，提高了公立医院人均收入，让白衣天使在阳光下拿着体面收入。

占领“健康”高地 向“治未病”发起“总攻”

“现在每天都在吃高血压药。”48岁的陈家凎患有遗传性高血压病，曾经作为建档立卡户的他总是吃一段时间药就停掉，因为负担不起每天吃药的经济支出。

现在，陈家凎会定期到沙县区夏茂镇中心医院领免费的降压药，有时候来不及领，医院工作人员会把药送到家里。

“这在三明不是个例。”徐志銮介绍，三明对已确诊的高血压、糖尿病和严重精神障碍、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘患者，在基层医疗卫生机构就诊的，免费提供39种限定的基本药物，推动慢病防控管理，将预防疾病的阵地前移。

2016年起，三明医改进入从“治已病”转向“治未病”的新阶段，组建县级紧密型医共体——即总医院担负起全县（市区）居民健康的总职责，并将县域内医保基金打包给县总医院，实行“超支自负、结余留用”的做法，实现县、乡、村三级医疗服务一体化，共同成为群众健康的“守门人”。

在此基础上，三明将市县两级医院医护人员收入与下基层坐诊、健康管理等挂钩，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医护人员一样拿高薪”，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。

“2020年全市基层医疗卫生机构诊疗量为926.78万人次，占总诊疗量的57.36%。”张元明介绍，这比2016年诊疗量增长16.8%，比公立医院同期增幅高11个百分点。

“小病在村（社区），康复回村（社区）”的诊疗机制也日渐形成。

2019年底，三明启动疾控综合改革的新探索，设立“医防融合办公室”，推动实现专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六融合”，并充分借助家庭医生签约服务、居民健康信息平台、双向诊疗服务等方式，发挥健康管护组织作用。

三明不再是医改“孤岛”

因为涉及深层次格局调整，触碰太多既得利益，改革初始，三明医改面临着四面八方的阻力和质疑，甚至有人说，三明医改后很多医护人员会因年薪制分配不均而离开。

对此，张元明给出一组数据：2012年至2020年，三明全市医疗卫生单位调走215人，占1.84万名卫生技术人员的1.17%。但在相应时间段，各家医院共招聘4906人，是调走的近23倍。

时间是最好的见证者。9年多来，三明人民健康水平不断提高、群众看病负担明显减轻、病人转外就医比率下降、医疗资源流动更加均衡、公立医院人均收入大幅提高，初步取得患者、医院、医生、医保基金等多方共赢的成效。

在全面调研三明医改做法和成效情况下，三明医改探索受到广泛肯定，2017年3月，中央全面深化改革领导小组会议指出：“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”

2013年至2019年，全国各地共有1300多批次、近2万人次来三明学习交流医改经验。三明医改不仅没有成为改革“孤岛”，反而正形成星火之势，燎原全国。

“三明以公立医院综合改革为切入点，统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，为全国深化医改树立了样板。”国家卫健委副主任李斌说。

“三明医改打出了一套适合三明实际情况的医改组合拳，为各地因地制宜推广积累了非常好的经验。”国家卫健委体改司司长许树强介绍说，下一步，将召开全国学习推广三明医改经验工作会议；研究制定深入推广三明医改经验的实施意见，明确时间表、路线图、责任人；用好三明市全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，陆续举办培训班；制定推广三明医改经验考核指标体系等措施，不断推广三明医改经验。

站在新的改革“十字路口”，三明将继续深化推进“治未病”3.0版本，不断优化制度框架，向着以人民健康为中心的方向，为破解医改“世界性难题”提供更多有益借鉴。