引导行业依法合规开展大病保险业务

□ 法治日报全媒体记者 周芬棉

为进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，提升服务质量水平，在整合此前多种规章及规范性文件基础上，银保监会日前印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（以下简称《办法》）。

银保监会出台《办法》形成的监管制度，构建了一套覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，包括事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理等各项制度。

整合此前相关规定

全面增强监督合力

据银保监会有关负责人介绍，《办法》是将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行整合后形成的。

《法治日报》记者了解到，银保监会所说的大病保险五项制度，指的是大病保险招投标管理制度、财务制度、服务制度、风险调节制度及大病保险市场退出制度。

2015年，国务院办公厅发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》明确，大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度安排。在制度安排中，对招投标制度及退出制度等作出规范。

在北京市君致律师事务所律师周新鹏看来，自《指导意见》发布后，地方社保部门通过与保险公司开展合作，运用保险公司商业化的运作模式，切实减轻了政府负担，改善了城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

中国法学会保险法学研究会秘书长、北京航空航天大学法学院教授任自力说，大病保险是对城镇居民医保及新型农村合作医疗的补充。城乡居民所患医保目录范围外的大病，以及所需医保用药目录范围外的进口药、特效药及新药时，在基本医保报销后自费部分仍然较高时，可由保险公司分担，而且保险公司负担的护理费、营养费也比医保的标准高。

大病保险市场广阔

险企经营须有资质

任自力说，大病保险市场空间大、市场潜力也大，有许多保险公司争抢市场份额。目前我国有200多家保险公司，以小公司居多。为了充分发挥保险公司经营大病保险补充医保的作用，监管部门对保险公司经营大病保险有要求，即必须通过招投标程序，由中标的保险公司承担。一些注册资金不多、网点少、机构不健全、人才储备不足的保险公司则被淘汰出局。

依据《办法》规定，保险公司总公司开展大病保险业务，应当符合的条件多达11项，包括注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元；上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%；上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类；除专业健康保险公司外，建有健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力等。

《办法》对保险公司省级机构、地市级机构开展大病保险业务亦有相应要求：上级公司符合开展大病保险业务条件；总公司批准同意开展大病保险业务；依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的服务队伍，可以提供驻点、巡查等大病保险专项服务等。

银保监会依据这些条件公布总公司名单；各银保监局、银保监分局根据总公司名单，发布省级机构或地市级机构名单。

原则上，保险公司总公司是以省级机构总公司授权的地市级及以上分支机构作为投标人参加大病保险投标，且应具有在大病保险统筹地区提供便捷高效服务的能力。

按照《办法》规定，保险公司可以组成投标联合体，以一个投标人的身份投标。在这种情况下，联合体各方均应在大病保险名单之内。中标的保险公司，不得将其业务转包给别的保险公司。

大病保险防止万一

防止因病致贫返贫

来自北京市的王先生保险意识很强，买了不少商业保险，但他最近也在抱怨，买大病保险，费用高，年年交费，所保大病有限，一旦得病后离去世也就不远了，买了白买，真正赔付时基本上就算是遗产了。

对于这种“买了白买”的说法，任自力评论称，大病保险就是一种保障，就保险本身来说，如同车险、基本医疗保险，都是保障，并不一定非得生大病。大病保险所花的费用比一般小病多，参保人交的保费高，赔付金额也高。大病保险保的是“万一”，万一参保人得了大病，投了保单中列明的大病，在医保或新农合赔付后，保险公司会在其自费部分按合同规定再赔付，可以减轻病人的负担，防止因病返贫或因病生活困难。

北京市君致律师事务所律师许明君认为，一般交保险费都是趸交，也有一月交一次的。交一年保一年，交一月保一月。大病保险是消费险，没有返还一说，也不可能交一年费保若干年。所以对于购买大病保险，要有理性清醒的认识，买大病保险买的是商业险，一旦发生保单中列明的大病，就会获得两次赔付。

许明君举例说，《北京市城乡居民大病保险试行办法》第五条规定，大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。

为此，《办法》明确，保险公司在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保险责任，不得强制搭售其他商业保险产品。明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算。同时要求，保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。