泰安岱岳区率先实现定点医药机构医保智能监管

泰安市岱岳区率先实现定点医药机构医保智能监管的全领域覆盖。据了解，岱岳区内定点医疗机构已全部实现事前事中事后全流程监管，并首次实现定点药店的智能监管，打造全区统一的药店医保数据管理体系，试点视频实时监控，实现全时段、全场景监控，属全国领先。同时结合远程查房、诚信考核等多种手段，岱岳区用医保监管“组合拳”为群众守护好“看病钱”“救命钱”。

去年7月，《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要加强医保基金监督检查能力保障，加大对欺诈骗保行为惩处力度，统筹推进相关医疗保障制度改革，协同推进医药服务体系改革。山东省统一部署，大力推进定点医药机构智能监控系统建设，推动医保监管由事后监管向事前、事中和事后全流程监管转变，进一步提升医保基金监管能力。泰安市医疗保障局先后下发通知，要求加快推进泰安市医保智能监管平台建设，指导开展定点医药机构智能监管工作。

泰安市岱岳区在定点医药机构智能监控系统建设中走在了前列，已实现基于事前提醒、事中审核、事后监控全流程智能监控的全方位、全环节、全链条监管，有效保障医保基金安全、高效、合理使用。

多手段构建智能医保监控体系

今年4月30日，岱岳区完成了辖区内全部24家定点医疗机构的事前事中智能监控系统建设，与事后审核系统有效衔接，实现医师开具处方和检查项目等全流程的事前提醒、事中控制和事后审核。同时，岱岳区还把DTP药房也接入事前事中系统，加强处方流转环节的监管。

零售药店由于信息化程度低、数量庞大，一直是监管的难点。岱岳区有定点零售药店204家，为解决药店“盲点”问题，岱岳区集成辖区内药店供应链平台，建立医保数据管理体系，实现基于大数据的全方位监管，并在药店安装视频监控系统，及时捕捉违规违法线索，有效震慑药店及参保人员违规的侥幸心理，杜绝医保违法违规操作行为。目前，视频监控已经在多家药店试点。

岱岳区还创新利用多种监控手段，持续建立健全医保基金监管体系。建设了以人脸识别技术为核心的远程查房系统，将人脸识别技术引入医保身份核验应用场景，利用人脸识别特征的唯一性，精准、便捷地实现参保人、医师身份真实性的有效核查，最大限度地避免冒卡套刷、虚假就医、挂床就医等骗保问题，堵住医保基金“跑冒滴漏”。

大胆探索医保诚信体系建设

医保诚信体系建设是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项重要内容。去年，国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，到2025年，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

岱岳区大胆探索，对定点医药机构、医保医师、药品配送企业建立信用诚信档案，实行信用诚信考核积分制，同时把智能监管结果接入全区医保信用平台管理，实现监管结果与诚信评价相结合，初步构建起以信用考核为基础的医保基金新型监管体系。

“‘诚信医保’建设有效地激发了各定点医药机构自我管理、自我约束、自我规范的积极性和主动性，促进行业自律，有助于智能监控依托下的全方位监管格局构建。”岱岳区医疗保障局党组书记、局长丁兆君表示。

与“健康服务共同体”高效协同

岱岳区在医保监管上取得的显著成效，也得益于泰安市在探索“三医联动”改革，推进“泰安健共体”、山东省互联网医保大健康服务平台地市平台建设上的全局部署和深入推进。

据了解，2019年9月，泰安市政府与微医签署战略合作，共建泰安市“健康服务共同体”（简称“健共体”）和全国首家慢病互联网医院。基于健共体和慢病互联网医院的慢病医联体建设，泰安在全国率先探索出“互联网+医保+医疗+医药”慢病管理创新服务，走出数字慢病管理的“泰安模式”。去年6月，山东省慢病管理创新服务现场会在泰安召开，在全省16个地市推广该模式。

目前，依托山东省互联网医保大健康服务平台，“泰安模式”已在山东多个地市落地。岱岳区定点医药机构医保智能监管的全领域覆盖，也是山东省互联网医保大健康服务平台建设取得的又一重要成果。

围绕管好群众“看病救命钱”的目标，泰安岱岳区正在全面深入医保智能监控系统建设，充分利用互联网、大数据，不断推动医保监管工作向智能化、精细化方向发展。同时高效协同泰安市健共体建设，更好地满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，助力健康中国建设。