防止“救命钱”变成“唐僧肉”

《医疗保障基金使用监督管理条例》于日前公布，并将于5月1日起施行。2月20日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍有关情况。

中长期平衡存压力

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。

国家医保局副局长施子海介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。

2020年，医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，全年追回医保基金223.1亿元。

根据统计快报，去年基金的总收入为2.4万亿元，支出约为2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，但也存在不少结构性问题。

施子海表示，尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。据统计，人口流入较多的东部6个省市职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，去年已经上升到56.6%。

在《条例》出台之前，我国医疗保障领域并没有专门法律法规，处罚主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款。此次出台的《条例》则对医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员各方的行为规范都作出明确规定。施子海指出，此次立法主要目的就是要保障基金安全、促进基金有效使用，防止人民群众的“救命钱”变成任由骗取的“唐僧肉”。

扎牢监管制度笼子

司法部立法三局局长王振江表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。

值得注意的是，对于骗保行为，《条例》设定了较严厉的处罚。除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，为压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业处罚。

此外，对侵占、挪用医疗保障基金的，《条例》规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等处罚。

促进基金有效使用

保障医保基金安全的同时，还要促进基金的有效使用。为促进医疗机构依法合规规范使用医保基金，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示，国家卫健委将加大监管力度，引导医院合理用药、合理检查。重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，以及辅助用药等重点监控药物管理，从而节约并合理使用医保基金，降低不合理医疗费用。

焦雅辉表示，今年要会同相关部门开展专项整治，促进合理检查。重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。同时，卫健部门还将在公立医疗机构开展“经济管理年”活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，促进医保基金合理使用。

此外，还将进一步加大监管力度，积极配合相关部门开展工作。焦雅辉介绍，要通过改革从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式改革、医务人员薪酬制度改革、建立现代医院管理制度。

2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》。焦雅辉表示，“十四五”期间要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。

公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。对各类医保诈骗案件深入分析研判，及时发现隐患漏洞，通报有关部门，完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。