邓铂鋆：一边是看病贵，一边是公立医院亏损，问题出在哪儿？

【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】

日前，一则“1岁娃娃住院4天花费55万元”的新闻引发热议。

新闻中提到的儿童患有一种罕见病——“脊髓性肌萎缩”，患儿如果及时不治疗，通常活不到2岁。目前为数不多的有效治疗方案是注射新闻里提及的那款由某国际医疗巨头垄断的天价注射剂，一支售价高达55万元。

图自社交媒体

目前共有两款脊髓性肌萎缩特效药纳入了国家医保局的新版医保药物目录形式审查。除了经常在媒体、社交媒体上抛头露面的那款售价55万元的，还有一款更便宜、据说药效也非常理想的药物。目前有消息称这款药物的厂商和国家医保局的谈判已接近终点。

孩子们的救命药即将纳入医保的好消息近在眼前，笔者起初对这则新闻并没有特别关注。然而没想到“天价救命药”没火，很多读者朋友把矛头集中在了“医院暴利”这么一个笔者多年来一直试图澄清的误会上。于是，笔者决定把多年来的反驳再串一遍：

我国“看病贵”么？

2020年，在新冠肺炎疫情导致相关费用暴增的情况下，全国卫生总费用预计达72306.4亿元，比2019年增加6465亿元。2020年，我国人均卫生总费用5146.4元，这其中政府财政承担30.4%，社会保险与商业保险等社会共济手段承担了41.8%，由居民个人现金负支出了27.7%。

2020年，全国卫生总费用占GDP百分比为7.12%，世界各国卫生总费用占GDP比例的平均值多年来稳定在9%以上。我国居民的健康水平，既好于社会经济发展水平与我们相当的国家，更领先于卫生总费用支出跟我们相当的国家。

我国公立医院暴利么？

2021年3月，国家卫生健康委发布了《2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（以下简称《2019年通报》）。根据《2019年通报》，我国参加监测的2413家三级公立医院2019年平均盈余率3%，盈余率中位数1.69%，17.6%的三级公立医院存在亏损。

2020年发布的《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》称，全国公立三级医院平均资产负债率高于40%，约三分之一的医院资产负债率大于50%。

以我们常识中“人满为患”、理应“效益不错的”三级公立医院为例，公立医院不但不暴利，许多医院还存在“举债经营”的情况。

那么，大家感到医疗“那么贵”的原因是什么？

首先，现代医疗是技术密集型产品，技术密集意味着资金密集。技术含金量越高，价格越贵，边际效用越差。

医疗技术存在局限性，“医生治病不救命”。在医院里花了许多钱，实际上跟买彩票差不多，都是花钱买概率，你在付款的时候不知道自己是分子还是分母。一旦治疗效果不理想甚至“人财两空”，就会加剧了人的失落、悲愤情绪，转化为对医疗体系的不满。

我国几十年前还是一个落后的农业国，20年前还是一个GDP总量不如意大利的发展中国家。多数人接触现代医疗的历史并不长，总想着“早年看病花不几个钱”。加之患病时的侥幸心理，对疾病的复杂性与现代医疗的昂贵本质缺乏思想准备。

1980年，笔者供职的医院是国家卫生部直属医院，医疗水平较高，当时医院住院病人平均住院天数23.1天，住院病人死亡率4.2%。随着医学技术的进步，2020年，医院住院病人平均住院天数仅为7天。按照现行医院管理规定，别说住院病人死亡率像四十年前那样高达4.2%了，如今住院病人死亡率要是超过0.8%，医院的“三甲”都会摘牌。

医疗在变得“更安全、更有效”的同时，也变得更昂贵，人们对生命的追求显然不允许医疗技术发展走“回头路”。然而，现代医学的复杂性与精确性使得医疗活动高度依赖技术与资金。

一台核磁共振背后是5位诺贝尔奖得主的学术成果，一款新药物需要斥资数十亿研发。甚至中医药现代化也依赖技术与资金，张伯礼院士因为激进地推进中医药现代化在业内著称，他“先人一步”使用超级计算机筛选符合条件化合物，反推中药方剂。

近年来随着医疗高级化、社会老龄化、疾病慢性化（比如说以前活不过两年的绝症通过一年几十万元的靶向药可以生存五年甚至更久），必然导致医疗成本扩大，甚至快于经济增速。在这种情况下，如果治疗效果不理想，诊疗环境拥挤、嘈杂，医务人员不耐烦，会激化大家对医疗体系的不满情绪，“看病贵”是不满情绪的主要出口。

外界可能难以想像，为了让医院的设备、医务人员能够组成一个看病、治疗的流水线，也就是维持医院这个“场所”的运转，一家每天接诊一万人次的大型医院一天要用掉十几万度电、两千多立方米自来水（领导还经常疑心医护人员洗手时偷懒了）。水电费只是基本开销，手术室的无菌环境，确保卫生操作的各种一次性耗材，这些成本积沙成塔都是天价。这个规模的大型医院，门诊部是亏损的，仅作为盈利的住院部的“流量接口”。

事实上，门诊复诊病人对于三甲医院来说都是“接一单赔一单”。复诊病人主要是定期开药，现在医院药品“零加成”，倒贴药房成本0差价售药，经济效益远不如检查化验项目多的初诊病人。

2019年，全国公立三级医院获得的财政拨款约占医院收入的13.4%，公立医院“自负盈亏”的经营压力仍然存在。同时，全国三级公立医院人员经费占支出比重的中位数为37.84%，平均数为35.94%；而全国公立三级医院的医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比重的中位数是28.44%，平均数是27.15%，医疗服务收入不能涵盖医院的人员支出。

这意味着在经营机制上，仍然留有医方道德风险的漏洞。公立医院仍然在主观和客观上存在动机，利用医方的信息优势，“鼓励”病人多“消费”药品、耗材、检查检验等医疗项目，以弥补人员支出等项目的资金缺口。这必须会增加病人与医保的负担。

我们的医疗“完美”么？

答案很明显：并不完美，这让医患双方都不满意。

从笔者长期在行业内观察来看，目前，我们的公立医院管理水平较低，“跑冒滴漏”的经营低效率与“贪污、浪费”等行业不良风气问题并存。我们的公立医院基本是利用医务人员的吃苦耐劳、不计得失，掩盖医院管理落后、低效率的现实。

比如说，在管理方面，我们许多公立医院的管理实际上是“自发式管理”，并不是根据管理科学制定的规章进行管理，而是采用沿用多年的“惯例”与工作习惯。一些新的管理工具与考核指标迟迟不能纳入医院管理体系，医院的会计体系不能准确反应出医院的经营绩效：看似医院流水收入很多，但是现金流很少。这种医院年底账上有“结余”，基本上是靠拖欠企业应付账款实现的。

招标采购的时候，有些医院买到一些网上搜不出牌子还贵得吓人的货品；或是买来名牌商品专门拿来参加招标的型号。一比价，“比网店里的便宜多了！”但是别人根本不买“网店里的”。在落后的管理体系下，收受住房一百套、涉案金额上亿的西部某省第一人民医院“百房院长”，他的腐败故事在其他公立医院也可能复现。

2016年8月18日上午，云南省第一人民医院原院长王天朝涉嫌受贿案由云南省普洱市中级人民法院在昆明公开开庭审理。（资料图/人民网）

还有个别医生：有六七千元的吻合器、吻合钉决不用180元一个的闭合夹；一台手术用掉数量让一些同行无法理解的吻合钉。做一台手术用几千元的“可吸收进口止血棉”糊满病人的肚皮。

病人术后不舒服用点高级止痛药什么佐辛、用点消除高什么佐辛的呕吐副作用的高级止吐药什么司琼，再用点消除高级止吐药副作用的……术后病人终日挂着3000毫升容量的输液袋，“全家桶”用药，零零碎碎就用了几千元的自费药物。

“神经节苷脂”等“神经营养药物”在国际诊疗规范不再推荐并有导致脱髓鞘疾病风险的情况下，仍然在许多医院充当万灵“神药”；以及“遇事不决，注射人血白蛋白”……

甚至笔者听闻，因为某结防所的医生给接受免费抗结核治疗的病人推荐了太多自费保肝药，病人纷纷抗拒国家提供的免费治疗，导致了培养肺结核耐药性的风险。当地卫生局长在会议室里拍脑袋，问“能不能给每个病人补贴五百块钱，让病人愿意去医院接受免费治疗”。

由于临床工作中普遍以“科主任、治疗小组带组医生为中心的作坊式小团伙”进行组织，高年资医生在团队收入分配、低年资医生职业发展上拥有较大权力，高年资医生无偿占有低年资医生劳动的问题正在酝酿矛盾，原本含情脉脉的“传帮带”同志情怀和师生情谊浸透在冷酷的冰水里。个别高年资医务人员的不正之风问题缺少医疗体系内外的有效监督。尤其在一些基层党组织涣散的医院，“庙小妖风重，池浅王八多”。

那么，公立医院既“低效”又“物美价廉”的对立统一是怎么来的？

2009年~2015年，我国医院医师日均担负诊疗量人次从6.2人次增至7.3人次，医师日均负担住院量从2.1床日增至2.6床日。换句话说，七年间，全国的医生们人均负担的门急诊工作压力增长了20%，住院病人诊疗压力增长了25%。其中，负责具体工作的中低年资医生的工作量压力显然增长更快。虽然近五年相关指标基本稳定，但是“病人排长队，医生倒地睡”的医务人员过劳镜头仍然屡现，医务人员常态化超负荷工作是解决我国医疗资源相对不足的重要抓手。

我国公立医疗机构改革目标包括医院人员经费占支出比例约40%，实际中大量医院未能达到这一标准。一些公立医院在经营过程中，将经营风险通过考核制度、道德绑架、职场霸凌转移给医务人员，鞭策医务人员实现医院经营目标。理论上讲，医务人员行医是职务行为，病人逃费造成的损失依法应该由医院承担。但是事实上，医疗系统“打工人”就是要负责“老板”的亏损。

很多医院的大量临床工作由取得行医资格的临床类研究生、规范化培训学员承担。在一些医院，这类学员能拿两份工钱：培养基地一份，自己劳动关系所在的医院一份。但是在另一些医院，这些“医生”是“来学习的”，做了医生的工作，医院却只用发一个月一两千元的学生津贴。甚至在个别医院，学员们还拿不全国家规定的每年不少于两万元的生活津贴。

笔者2018年在贵州某高校参加宣讲时曾经说道：“管绝大多数医务人员无愧于‘白衣天使’的称呼，履行了救死扶伤的天职。但是医疗行业中仍然存在个别的不正之风，医患双方均对医改事业有待深化的领域存在不满。”

三年后，当初困扰医疗行业的许多问题正在改革发展中不断得到解决，一些陈年顽疾也看到了治愈的希望。但是整个医疗行业仍需进一步完善，以满足人民的期待。

本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。