江宇：三明医改，如何在质疑声中乘风破浪？

观察者网：这次习总书记专门调研三明医改，释放了什么样的信号？

**江宇：**习近平总书记专门赴三明沙县考察医改，并做出重要指示。这对总结三明医改经验、推动全国医改进程，有重大的意义。

首先，这体现了总书记对人民健康的关心，对医改工作的重视。刘延东、孙春兰两位副总理多次到三明调研。这次总书记亲自调研三明医改，充分证明他对医改的高度重视。

2016年2月23日，习近平总书记亲自主持召开十八届中央全面深化改革领导小组第21次会议，听取福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报。

2016年8月30日，中央全面深化改革领导小组第27次会议通过了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，充分汲取三明医改经验做法，“三医联动”“两票制”“年薪制”等许多做法上升到国家层面进行推广。

2017年3月24日，习近平总书记再次主持召开中央全面深化改革领导小组第三十三次会议，专门听取时任福建省委书记尤权同志就推进医药卫生体制改革做汇报。

三明医改因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格，受到一些药品经销商的抵制，一些人为保护既得利益放出了不少质疑的声音。有人说，三明医改成了一座改革“孤岛”。针对这些情况，这次会议明确指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。

其次，这再次证明，三明医改经过八年的风风雨雨，经受住了各种严峻的考验。三明医改也一度面临着激烈的争论，立场的分歧、视角的不同，都导致对三明医改的不同看法。三明以闻过则喜的态度，理性对待一切评判，不断完善政策，用事实证明了三明医改是经得起历史考验的成功改革。

再就是，这说明随着我们进入新发展阶段，医改的地位和作用将更加重要。

针对网传“三明医生都逃走”的消息，三明医改亲历者詹积富进行了公开回应。

观察者网：很多人对三明医改的印象主要是控费用、降药价。您能不能解读一下，从2012年到现在，这八年三明医改到底是如何一步步走过来的？

**江宇：**是的。可能大家对三明医改早期“控费用、降药价”的印象比较深刻。但实际上，八年来三明一直在前进，已经走出了“三步走”的完整改革步骤。

第一步“治混乱、堵浪费”（2012-2013年），主要是规范药品处方行为、取消药品（耗材）加成、实行药品耗材联合限价采购、治理流通领域药价虚高等措施，主要实现了“让药品回归治病功能，而不是逐利的工具”；

第二步“建章程、立制度”（2013-2016年），主要是通过“三医联动”，理顺医药、医保、医疗的关系，设立医保中心和医保委，统筹推进改革，实行公立医院薪酬制度、补偿机制、考核机制的改革，实现了“公立医院回归公益性质，医生回归救死扶伤的角色”；

第三步“治未病、大健康”（2016年以来），则是把改革视角扩大到更大范围，在公立医院回归公益性的基础上，顺势推进医疗资源结构的调整，加强基层医疗卫生机构，创造性地组建“总医院”，为群众提供全方位全过程全周期的卫生健康服务。

医改前，三明公立医院面临的严峻形势。图自詹积富《三明医改：一场倒逼的改革》。

观察者网：为什么要设计这种“三步走”的步骤呢？

**江宇：**我认为，这种“三步走”安排，是三明医改成功的关键。因为，这种“三步走”的安排，是现实逻辑和理论逻辑的统一。

从现实逻辑看：虽然医药、医疗、医保的问题相互交织，如一团乱麻，但要从中抽出头绪，只能从医药入手，因为药品是医院创收最主要的工具。只有下决心取消药品加成、限制过度用药、降低药品费用，才有可能为其他改革腾出空间，打下基础。

从理论逻辑看，这“三步走”环环相扣：一方面，每一步都是后一步的基础。从第一步到第二步，即先取消药品加成，然后再进行调整医疗服务价格、医务人员年薪制。

如果不取消药品加成，公立医院改革就没有空间，只有把药品加成取消了、并且规范药品流通，大幅度降低药品费用，公立医院增加薪酬、调整费用才有空间。

反过来，每一步改革成果要巩固，都需要后一步改革及时跟上。如果打破旧机制之后，新机制不迅速建立完善起来，不能有效对医务人员形成新的激励，那么迟早会退回到旧机制的老路上去。

从第二步到第三步也是如此。第二步是实现公立医院公益性，而第三步是建立分级诊疗制度、形成全流程全周期的卫生健康服务。

要实现分级诊疗和以健康为中心，前提是公立医院要回归公益性，如果公立医院还是逐利性的，只靠一般的号召甚至行政命令，是无法实现分级诊疗的，因为医院并没有内在动力把患者转到基层去。

只有公立医院先恢复公益性，摆脱过去那种恶性竞争、逐利创收的格局，才可能真正按照医学需要，合理安排医疗资源分布，从而形成全流程全周期的医疗卫生服务。

观察者网：那么，是否可以认为“三医联动”是三明医改的核心？

**江宇：**对，“三医联动”是三明医改经验的核心，也是精华所在。不然头痛医头、脚痛医脚，单刀独进，无法解决问题。这一系列动作涉及多个部门，中间缺少任何一环，或任何一环做不到位，改革效果就难以显现。

“三医联动”统一于回归公益性的目标。

首先，通过“药改”释放红利。不挤掉虚高药价的“水分”，医改红利就很难释放，其他各项改革也没有空间。最大限度地挤出药价虚高水分，才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，提高医药总收入的含金量。

詹积富对三明医改初期情况的回忆

其次，通过医疗和医保的改革，把红利分享给医务人员和群众。医院获得“红利”的渠道和办法，主要是医院药品联合带量采购、改革付费方式、县域紧密型医联体医保打包支付和合理做大医院可做薪酬分配的盘子。

而医疗服务价格调整的前提条件是，患者的医保报销比例要同步跟进，百姓基本不增加负担。同时，通过动态调整医疗服务价格机制、医保基金不合理滞留的责任追究机制，确保药改的红利能够被群众享受到。

“三医联动”是以存量为主的改革，与增量改革对比，最大不同点在于，其是向改革要“红利”的改革，不是靠政府“花钱买改革”。

三医联动的根本，就是把患者的健康和医务人员的收入统一起来，也就是把价值和使用价值统一起来。所以，三医联动的核心是医保和医药的联动。

改革前，正是由于医保和医药不联动，所以医保只能向医院“购买服务”，只要是购买服务，就解决不了商品化的问题，医院就是为了逐利和报销而生产，而不是为患者利益而生产。也不是患者健康水平越高，医院的价值越高。

通过“三医联动”整合医保资金和医疗服务，政府对公立医院建设、运行、人员费用直接投入，改变资本（包括国有和民营）扩张而导致的医疗服务商品化，通过“赎买”资本和医生，在市场经济的大环境下，营造非商品化的小环境。

观察者网：为什么说改革不能停留在公立医院改革，而必须走到第三步，实现健康为中心？

**江宇：**当前，我国慢性非传染性疾病导致的死亡人数占全国总死亡人数超过88%，导致的疾病负担超过疾病总负担的70%。医院回归看病的职能，但仍然不能说医改的目标已经达到了。

2017年1月起，三明在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务，向着“全民健康”的目标再出发。

三明之所以能够在全国较早实现全流程全方位的卫生健康服务，是同之前已经实现了“三回归”、公立医院实现公益性分不开的。

分级诊疗和全流程卫生健康服务是公立医院公益性的必然结果，在逐利性的条件下，医院和医生是没有动力把资源下沉到基层、预防保健领域的。

至此，三明医改“三步走”的步伐已经扎扎实实地落地。医疗体制从“以挣钱为中心”到“以看病为中心”再到“以健康为中心”。改革的三大步环环相扣、前后呼应，形成了协同效应，展示了一幅完整的卫生健康改革路线图。

观察者网：从全国来看，为什么三明能够成为典型？到底有哪些独特的突破和贡献？

**江宇：**三明真正触及了利益，扭转了公立医院的核心体制机制，形成了公立医院综合改革的基本模式，回答了“怎样破除旧机制、怎样建立新机制”的问题，对全国公立医院改革有普遍借鉴意义。

第一，从理论上，三明深刻揭示我国医改国情及改革红利所在。它表明：在我国药品浪费之庞大；制度扭曲之严重。

改革三年后的2014年，总收入22.28亿，比改革前只增长了5.38亿，但医务性收入却达到14.06亿，净增加7.37亿。这意味着不但把三年增长的5.38亿全部变成医院的实际收入，还把改革前的总收入里面的药品耗材再挤出2亿多来变成了医院的实际收入。

这充分说明，只要解决药的问题，财政和医保并不需要大幅增加支出，医改是可以省钱的。破除以药补医机制之后，只要合理调整服务价格，即使不增加财政投入，也可以保持公立医院正常运行。

特别是公立医院服务能力比基层医疗卫生强得多，通过调整医疗服务价格，能够保证医院的正常运营，这是公立医院改革比基层医改具备的更好条件。

第二，三明在薪酬制度这个最重要的激励机制上做出了突破。

我国公立医院的突出问题，与1979年改革公立医院人员薪酬制度密切相关。三明医改的最深刻之处，就在于洞察到医务人员薪酬制度的深远意义，大胆创新突破。建立有激励、有约束的公益性运行机制，使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力，从被动控制费用，到主动控制费用。

其中，大幅提高医务人员合法收入，增强人事和分配制度活力，加强对医院和院长的综合绩效考核，是新机制的核心，是真正“解决了人的问题”，让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒。

第三，三明在医疗卫生管理体制改革方面也有独特做法。三明成立医保委，直接成为后来国家成立医保局的依据。实现了医疗保障归口管理的突破。

过去“医保”常被简单地理解为保险，即收钱、付钱、赔钱，而“保障”的概念要比“保险”大得多。这次医改以来，一直在争论“补供方”还是“补需方”的问题，2009年中央6号文件确定了“财政投入兼顾供方和需方”的原则，这是符合当时的客观情况的，因为当时对供方和需方的投入都不足。

经过改革，现在需要进一步解决一个问题，那就是让供方和需方更好地融合，改变现在医保和医疗机构之间存在的矛盾甚至对立的关系。

医疗卫生的复杂性、不确定性决定了必须进行全流程的管理，从药品、要素的采购、医务人员的激励、医疗服务全过程的监管等，必须有一个统一的整体来进行管理，这就是医疗保障和养老保险以及车险、寿险等商业保险的根本区别，医保不能仅仅理解为报销、赔钱，而要发挥医保资金的功能，对医疗服务全程进行调控。

这也就要求有一个集中统一的管理部门。福建的改革，不仅实现了机构的整合，更重要的是实现了管理目标和激励的有机整合，向实现医疗保障归口管理走了一大步。

2020年11月18日,居民在福建省三明市第一医院医保办咨询、办理手续。(新华社记者姜克红摄)

从实践上看，过去一段时间，医保和医院之间的博弈，成为推高医疗费用的体制原因。在这种机制下，医保实际上是一个“甩手掌柜”，医保部门掌握大量资金，但是却没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责，而只是对自己掌握基金的盈亏负责。只要自己的医保基金不亏损，并不关心患者享受到多少福利，这就造成了医保基金的使用效率低下、过度医疗等浪费严重的状况。

三明市通过建立挂靠财政或者直属政府的“医保委”以及“医保办”，把过去分散在医保、医药、医疗部门的管理职能结合起来，“医保委”这个新部门，既管钱、又管药品采购、又管价格、又管服务监管，这就把“管钱的人”和“管事的人”结合了起来，实现了“花自己的钱办自己的事”，医保委受政府的委托，既掌握纳税人的钱，又对老百姓的健康负责。

从长远来看，成立医保委就有了一个对人民健康负责的责任主体。从下一步来说，它更大的意义是为实现全国卫生与健康大会所提出的“人民健康优先发展”和“健康融入一切政策”进行了行政管理体制的探索。这样一个平台，能够为将来进一步建立“大健康”体制积累经验。

观察者网：那么，为什么三明能够做出这些突破呢？是不是因为三明有什么特殊性，这些经验可以复制推广吗？

**江宇：**2019年9月25日，三明市委、市政府召开全市医改工作推进会。会上全面总结了三明医改的经验，对如何推进三明医改“3.0”版提出了很多有针对性的措施。三明市委领导同志对三明医改的经验系统总结为：

坚持习近平新时代中国特色社会主义思想；坚持以人民健康为中心的目标任务、坚持“三个回归”的价值取向、坚持“三医联动”的改革路径、坚持“三方共赢”的利益调节、坚持“三步走”的改革步骤；坚持党政主导的组织保障。

三明的做法代表了我国公立医院改革正确的方向。三明公立医院改革，针对的问题具有普遍性、根本性，采取的举措符合医学发展规律，符合国际惯例，也具有普遍性。

还要说一句，三明是革命老区，是烈士鲜血浇灌的地方。今天三明市的十二个县（市、区）都是中央苏区县，是中央红军长征的四个出发地之一。

我2013年第一次去三明调研时就了解到，三明在革命战争年代有四万名烈士英勇牺牲。如果说三明有特殊性，那就是三明市委市政府更加深刻地理解了“不忘初心、牢记使命”，没有忘记我们党全心全意为人民服务的宗旨。只要有这个宗旨在心里，医改的具体技术问题都不难解决。

观察者网：三明在加强对医改的领导方面有哪些经验？

**江宇：**三明推进医改过程中认识到，面临巨大的利益调整，需要各部门、各方面齐心协力，只有各级一把手亲自抓，破除部门利益、局部利益和不正当的经济利益，才能把医改推向前进。推动部门协作、实现三医联动，才能调动各部门、各方面的积极性，实现把健康融入一切政策。

党委政府一把手不当“挂名组长”，而是真正抓、具体抓。2014年12月，福建省医政领导小组进行了调整，省委书记任医改领导小组组长，分管领导任副组长。

三明市委、市政府历任主要领导都非常支持医改工作。福建省和三明市各级党政一把手深入调查研究，亲自解剖麻雀，做到对重点难点问题心中有数。

时任福建省领导在谈到三明医改时强调，改革是一个探索过程，可能成功，也可能失败，领导勇于承担责任，大家才敢探索创新。

医药卫生行业这种特殊性，决定了医改中遇到的一些问题不可能完全用市场选择的办法来解决。出台一项医改政策，往往是众说纷纭，“公说公有理、婆说婆有理”。在这种情况下，领导不能回避矛盾，要敢于对焦点问题表态，否则，改革就会出现梗阻，在关节点上止步不前。

2016年9月，省委和省政府在三明召开全省基层医改推进会，下决心在全省范围推广三明经验，对三明医改给予巨大的鼓舞和鞭策。

观察者网：现在推广三明医改，还有哪些顾虑和“堵点”？应该如何克服？

**江宇：**一是统一思想认识难。有的把办公立医院当成政府负担，想“甩包袱”，有的认为有基本医保就够了，对公立医院改革的紧迫性认识不足，有的简单套用经济体制改革放权让利、鼓励竞争的办法搞公立医院改革，有的混淆基本医疗和非基本医疗的界限，不加区分地主张“不同类型医疗机构一视同仁”。

二是打破药品和医疗器材流通环节既得利益难，背后则是医药流通使用领域长期形成的利益链。实践证明，医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

三是规范医务人员薪酬难。“以药养医”机制，客观上同医务人员的合法收入过低有关，国际上医生收入一般高于社会平均收入五倍。医疗卫生部门无法突破现行的事业单位人事和薪酬管理制度，大幅度提高工资。而打破药价虚高是提高医务人员合法收入的前提条件。

四是加强考核避免“大锅饭”难。取消以药养医，切断医务人员收入和药品费用的联系之后，如何建立一套新的考核机制来激励医院院长和医务人员，避免出现新的“大锅饭”？这是一项十分复杂的系统工程，亟待提高精细化、信息化管理水平。

五是实现部门协作难。调整医疗服务价格、医保支付方式、医务人员薪酬制度，需要把原来属于财政、医保、卫生三家的资金联动乃至统筹使用，目前很难协调。

不过，这些所谓“难”，都不是裹足不前、无所作为的借口。医改确实不容易，但是还没有难到无解的程度。只要下决心，都是可以解决的，三明就是其中一个突出例子。

2020年11月24日，三明市第一医院轮播公示药品耗材价格。（新华社记者姜克红摄）

观察者网：总书记赴三明视察之后，对下一步医改，您有什么期望和展望？

**江宇：**我相信，经过全民战疫的洗礼，人们对公立医院的地位和作用将会更加认同，再加上推广三明经验，公立医院回归公益性的步伐将进一步加快。下一阶段医改，一定会巩固扩大前一阶段改革成果，从分散推进走向集中精力打歼灭战，让已有改革措施发挥更大的协同效应。

首先是坚持公益性的改革方向，实现公立医院从逐利性到公益性的根本转变，就是公立医院从“患者越生病医院日子越好过”转变为“群众越健康医院日子越好过”，逐利性机制完全破除，公益性的管理体制、财政投入、薪酬制度、人事分配、考核监管等制度初步建立并有效运行。实现公益性的关键是加强领导、形成合力，把医改作为“一把手工程”，实现部门联动。

其次是加快补偿和薪酬制度改革，从根源上消除公立医院逐利性。在公立医院改革攻坚中，要把落实财政对公立医院的投入责任作为基础和前提。将公立医院债务化解、基本建设、设备购置、人员费用等纳入财政投入范围，并像义务教育财政投入那样，确保严格执行。

把公立医院建设、发展、人员费用全部纳入预算，作为公立医院运行成本列支，切断人员收入和业务收入的联系。加强对公立医院预算的执行与考核，让公立医院在确定预算的约束下，追求提高群众健康水平和满意度。

实施公立医院医务人员薪金制，事前确定各类医务人员的平均薪金水平，而不是事中事后根据医院收入提成，以鼓励医务人员行为遵守医疗规范，免受经济利益干扰。

再就是加强区域卫生规划，推进公立医院一体化，实现从“治疗为中心”向“健康为中心”的全周期卫生健康服务的根本转变，提高普遍服务水平和社会效益。巩固和加强公立医院绝对主体地位，按照有保有压的原则，规范区域医疗中心和大型公立医院建设，加快形成以医联体全覆盖为基础的整合型医疗体制。

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