2020年追回医保基金223.1亿元，处理违法违规违约定点医药机构40余万家

据《法治日报》2月26日报道，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。新春伊始，国务院正式公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这是我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规。

国家医保局副局长施子海指出，《条例》是依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在《条例》制定过程中，国家医保局着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益。

中央财经大学保险学院教授褚福灵认为，《条例》构建了医疗保障基金使用的全方位监管体系，强化了对医疗保障基金的监管，为加强医疗保障基金监管提供了有力的法律保障。

《条例》的出台，不仅有利于遏制医疗资源浪费，减少不合理的医疗保障基金支出，确保将有限的医疗资源用到刀刃上，实现医疗保障基金收支平衡；而且有利于完善医疗保障基金监管体系，打击欺诈骗保行为；还有利于维护参保人合法权益，防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。

医保基金监管形势严峻

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

中山大学公共卫生学院教授黄奕祥坦言，2018年国家医疗保障局组建之后，两年多时间公布了数十起欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，反映出个人和医药机构骗取医疗保障基金的现象严重，骗保手段层出不穷、花样不断翻新，成为啃噬广大民众“救命钱”的社会毒瘤。

据施子海透露，2019年，全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，追回医保基金115.6亿元。

2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查定点医药机构60余万家，自查+检查共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。可以明确的是，一半以上定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为《条例》的核心内容，坚决防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。施子海介绍说，《条例》不仅对基金使用相关主体的职责进行了明确，而且对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。

黄奕祥介绍说，《条例》对定点医药机构的协议管理、内部管理考核、财务信息数据公开等，都给出了具体的可操作指南。

比如定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

褚福灵指出，定点医药机构是否按照有关规定提供医药服务，是管好、用好医疗保障基金的关键。

此外，《条例》还明确界定医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”。

严厉处罚欺诈骗保行为

近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构大肆骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。数据显示，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

“《条例》着力强化法律责任，加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。”施子海指出，《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

在黄奕祥看来，建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》明确了医疗保障经办机构的不作为和违法行为的处罚方式和处罚力度。

如骗取医疗保障基金支出的，不仅由医疗保障行政部门责令退回，还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

与此同时，《条例》对于定点医药机构在使用医疗保障基金过程中的违法违规行为，如机构内部医疗保障基金管理制度不规范、相关人员违法违规、机构造成医疗保障基金损失、机构骗取医疗保障基金支出，都规定了非常清晰、严厉的定性处分和定量处罚。

《条例》对于参保个人的违法违规行为也明确了法律责任，如将医疗保障凭证借予他人使用、重复享受医疗保障待遇、虚构医药服务项目等骗保行为，给予责令退回医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对各级医疗保障行政部门的不作为和违法行为，《条例》同时规定要依法依规严肃处理。

黄奕祥认为，《条例》对医疗保障各方主体均规定了清晰明确的法律责任和有效的处罚方式，做到了违法必处罚。

加强监管促进合理使用

过度诊疗，也是造成医保基金浪费的一个因素。从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。

如何解决过度诊疗问题，施子海说，国家医保局将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。

国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉说，近年来，国家卫健委出台一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则。同时，也督促医疗机构发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。

“通过加大监管力度促进医保基金的合理使用。”焦雅辉透露，国家卫健委建立一系列信息化监管系统，如合理用药监管系统、医疗质量监管系统。从2018年以来，开展三级公立医院的绩效考核，通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内部管理，进一步规范医务人员的诊疗行为。

在加强监管上，《条例》强调医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制。黄奕祥指出，在医疗保障基金使用现场督查、行政执法、被执法对象利益保障等方面，要求建立监督检查、证据核对、举报投诉和社会监督机制。

在医疗保障监督管理信息发布等方面，既重视相关机构和个人信息保密，又着重规定建立定点医药机构和参保人员的信用管理制度。黄奕祥认为，通过信用评价等级分级分类管理，顺应现代社会治理要求，实现医疗保障基金相关信息交互使用渠道畅通机制，进而形成监督管理的长效机制。

褚福灵透露，《条例》进一步加强了医疗保障基金使用的社会监督。一方面规定政府及其医疗保障等行政部门通过多种方式，广泛听取意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督；另一方面，要求经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余情况，定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，医疗保障行政部门定期向社会公布监督检查结果，加大对违法案件的曝光力度，接受社会监督。

（记者 侯建斌）