山东栖霞金矿事故调查报告全文公布：原栖霞市委书记、市长被刑拘
1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿在基建施工过程中，回风井发生爆炸事故，造成22人被困。经全力救援，11人获救，10人死亡，1人失踪，直接经济损失6847.33万元。
2月23日，山东省应急管理厅发布了该起事故调查报告，共50页、3万余字。原栖霞市委书记姚秀霞、原栖霞市市长朱涛的处理结果一并公布。
原栖霞书记、市长被刑拘，报告部分截图
山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故调查报告（部分内容）
事故发生经过
2021年1月10日，新东盛工程公司施工队在向回风井六中段下放启动柜时，发现启动柜无法放入罐笼，施工队负责人李东安排员工唐海波和王桂磊直接用气焊切割掉罐笼两侧手动阻车器，有高温熔渣块掉入井筒。
12时43分许，浙江其峰工程公司项目部卷扬工李秀兰在提升六中段的该项目部凿岩、爆破工郑略泼、李若满、卢兴雄3人升井过程中，发现监控视频连续闪屏；罐笼停在一中段时，视频监控已黑屏。李秀兰于13时04分57秒将郑略泼等3人提升至井口。
13时13分10秒，风井提升机房视频显示井口和各中段画面“无视频信号”，几乎同时，变电所跳闸停电，提升钢丝绳松绳落地，接着风井传出爆炸声，井口冒灰黑浓烟，附近房屋、车辆玻璃破碎。
五彩龙公司和浙江其峰工程公司项目部有关人员接到报告后，相继抵达事故现场组织救援。
14时43分许，采用井口悬吊风机方式开始抽风。在安装风机过程中，因井口槽钢横梁阻挡风机进一步下放，唐海波用气焊切割掉槽钢，切割作业产生的高温熔渣掉入井筒。
15时03分左右，井下发生了第二次爆炸，井口覆盖的竹胶板被掀翻，井口有木碎片和灰烟冒出。
事故应急处置情况
（一）先期处置情况
事故发生后，五彩龙公司、浙江其峰工程公司项目部、新东盛工程公司有关负责人先后到达事故现场组织救援，采取了排查井下作业人员及作业地点、恢复风井地表供电、对井下通风、派员下井搜救侦查等措施，同时请招远市金都救护大队救援。
1月10日15时45分，招金矿业公司副总裁兼安全总监王春光接到贾巧遇电话后，协调招远市金都救护大队前往救援，17时许，王春光和招远市金都救护大队、招金集团安全总监杨悦增到达现场。18时左右，招金矿业公司总裁董鑫到达现场指挥救援。
（二）事故救援情况
接到报告后，山东省委、省政府迅即成立省市县一体化救援指挥部，由省委常委、常务副省长王书坚任总指挥，副省长汲斌昌及烟台市委、市政府主要负责人任副总指挥，组织开展现场救援工作。总指挥部下设综合协调、现场救援、专家、医疗救治、新闻舆情、安全保卫与交通保障、后勤保障与联络、家属接待、疫情防控、事故调查、生命通道联络保障11个工作组。1月12日中午，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治带领工作组到达现场指导救援。
现场指挥部坚持科学施救、有序施救、安全施救，紧急调集省内外救援队伍20支，救援人员690余名，救援装备420余套，前期制定了井筒清障和地面打钻“两条腿并行”思路，后期调整为“3+1”总体救援方案，即以生命维护监测、生命救援、排水保障3条通道为主，探测通道为辅，同步推进；井筒清障突破后，迅速搜寻被困人员。
1月24日，救援人员在四中段发现矿工刘常建，于11时13分顺利升井，送医院救治。12时50分清障至五中段后，分别于13时33分、14时07分、14时44分、15时18分对五中段张纪等10名被困矿工分四批升井，送医院救治。之后，10名遇难矿工遗体陆续升井，仍有1名矿工失联。
1月27日，指挥部决定现场紧急救援转为常态化搜救。截止1月30日，10人已出院，1人留院观察治疗；遇难人员善后工作完成。
事故迟报瞒报核查情况
1月10日13时13分许，笏山金矿回风井发生爆炸。13时30分左右，五彩龙公司、浙江其峰工程公司、新东盛工程公司有关负责人先后到达事故现场组织救援。
1月10日19时许，西城镇党委负责同志从笏山金矿附近左家村村民处获悉发生事故，随即向栖霞市政府有关负责同志作了报告。时任栖霞市委书记姚秀霞、市长朱涛到现场了解情况，姚秀霞认为被困人员获救可能性较大，作出暂不上报、继续组织救援的决定。
1月11日18时46分，烟台市应急管理局主要负责同志从其他渠道获悉金矿发生事故，随即要求栖霞市进行核实。姚秀霞、朱涛才决定以1月11日20时5分接报的时间上报。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经调查认定五彩龙公司和栖霞市均构成迟报瞒报。
事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
经调查，本次事故发生的直接原因是：
井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致混存乱放在硐室内的导爆管雷管、导爆索和炸药爆炸。
（二）间接原因
事故相关企业未依法落实安全生产主体责任
（1）五彩龙公司
无视国家民用爆炸物品及安全生产相关法律法规规定，民用爆炸物品安全管理混乱，长期违法违规购买、储存、使用民用爆炸物品；未落实安全生产主体责任，企业管理混乱，是事故发生的主要原因。
①民用爆炸物品管理混乱。使用栖霞市公安机关依据已废止的行政法规核发的《爆炸物品使用许可证》，申请办理爆炸物品购买手续，长期违规购买民用爆炸物品；未健全并落实民用爆炸物品出入库、领用退回等安全管理制度，对库存民用爆炸物品底数不清；长期违法违规超量储存民用爆炸物品且数量巨大，违规在井下设置3处民用爆炸物品储存场所，炸药、导爆管雷管和易燃物品混存混放。
②对施工单位长期违法违规使用民用爆炸物品监督检查不力。主要负责人及分管民用爆炸物品、安全生产工作的负责人对施工现场安全生产不重视，对施工单位的施工作业情况尤其是民用爆炸物品储存、领用、搬运及爆破作业情况监督检查、协调管理缺失。
③建设项目外包管理极其混乱。对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位；对浙江其峰工程公司、新东盛工程公司等外包施工单位管理不力，以包代管，只包不管，对浙江其峰工程公司、新东盛工程公司交叉作业未进行统一协调管理，未及时发现并制止违规动火作业行为；对进场作业人员安全教育培训、特种作业人员资格审查流于形式。
④瞒报生产安全事故。企业主要负责人未按照规定报告生产安全事故。
（2）浙江其峰工程公司
违反国家民用爆炸物品、外包施工单位安全管理法律法规，外派项目部在五彩龙公司违法违规储存、使用民用爆炸物品，安全生产管理混乱。
①对派驻的山东栖霞金矿项目部民用爆炸物品管理、使用混乱。回风井一中段临时储存点的炸药、导爆管雷管和易燃物品混存混放等安全隐患长期存在；违规使用民用爆炸物品，放任回风井爆破作业人员自用自取、剩余自退，未按规定记载领取、发放民用爆炸物品的品种、数量、编号以及领取、发放人员姓名；违规使用未取得《爆破作业人员许可证》的人员实施爆破作业。
②对外派项目部管理严重失控。浙江其峰工程公司2020年未按规定对项目部进行安全检查，公司安全部仅于当年9月11日到项目部检查过一次。公司外派驻山东栖霞金矿项目部未按规定配备专职安全管理人员和相应的专职工程技术人员；未按规定对驻山东栖霞金矿项目部人员进行安全教育培训，对爆破作业人员、安全管理人员进行专业技术培训不到位。
③施工现场管理混乱。外派项目部主要负责人未履行项目经理职责，对现场交叉作业管理不到位，纵容、放任爆破作业过程非法违法行为。
（3）新东盛工程公司
未取得矿山施工资质，违规承揽井下机电设备安装工程；未严格执行动火作业安全要求，作业人员使用伪造的特种作业操作证，未与浙江其峰工程公司进行安全沟通协调、未确认作业环境及周边安全条件的情况下，在回风井口对罐笼进行气焊切割作业。
（4）北京康迪监理公司
①向五彩龙公司笏山金矿派驻的监理人员未经监理业务培训，现场监理人员监理业务能力严重不足。
②未认真履行工程监理责任，未发现回风井井口罐笼切割动火作业，事故发生当日未下井监理。
（5）兴达爆破公司
未取得《道路运输经营许可证》和《民用爆炸物品运输许可证》，驾驶员和押运员不具备从业资格，长期使用未取得危险货物运输资质的车辆向五彩龙公司违规运输民用爆炸物品。向五彩龙公司运输民用爆炸物品，违规以本公司名义申请《民用爆炸物品运输许可证》，并将流向信息输入《山东省民爆信息系统网络服务平台》。兴达爆破公司向安达民爆公司仓库转运民用爆炸物品未办理相关手续。
（6）安达民爆公司
未按照规定查验五彩龙公司是否取得《民用爆炸物品购买许可证》，违规依据栖霞市公安局西城派出所出具已废止的《爆炸物品购买证》，向五彩龙公司销售民用爆炸物品。
（7）北海民爆公司
疏于管理，违规将所属2辆危险货物运输货车长期给不具备危险货物运输资质的兴达爆破公司从事民用爆炸物品运输。
（8）招金矿业公司
对五彩龙公司存在的民用爆炸物品、外包施工单位管理混乱等问题失察失管。
政府及业务主管部门未认真依法履行安全监管职责
（1）公安部门
①栖霞市公安局
1）未依法履行民用爆炸物品购买和运输安全监管职责。民用爆炸物品购买审批依据不合法，依据1984年1月6日颁布、2006年9月1日已废止的《民用爆炸物品管理条例》，违规向五彩龙公司核发已废止的《爆炸物品使用许可证》；审批程序不合规，栖霞市公安局仅对初次申请办理《民用爆炸物品购买许可证》的兴达爆破公司进行相关资料审核，由属地派出所违规发放《爆炸物品购买证》，事故发生后，违规补审《爆炸物品使用许可证》。未依法查处兴达爆破公司和北海民爆公司违规从事民用爆炸物品运输的行为。
2）未依法履行民用爆炸物品储存和使用安全监管职责。在浙江其峰工程公司向其进行爆破作业项目报告后，监管缺失，未发现浙江其峰工程公司长期使用未取得《爆破作业人员许可证》的人员进行爆破作业；发现五彩龙公司、浙江其峰工程公司项目部违规存放民用爆炸物品后，未依法查处。
3）未依法履行民用爆炸物品流向监控安全监管职责。民用爆炸物品信息管理系统管理混乱，审查兴达爆破公司上传系统的爆破作业合同不细致、不严格，长期存在民用爆炸物品管理系统信息录入和实际运行不符的问题；未依法查处安达民爆公司、五彩龙公司未将销售或购买的民用爆炸物品的品种、数量备案的问题；未依法查处浙江其峰工程公司驻山东栖霞金矿项目部未按规定记载领取、发放民用爆炸物品的品种、数量、编号以及领取、发放人员姓名的问题。
4）未依法履行民用爆炸物品安全监督检查职责。在民用爆炸物品日常监管工作中，未有效履行相关职责，对民用爆炸物品监管缺失，对相关单位违规储存民用爆炸物品、由无爆破资质的人员向井下运送民用爆炸物品、长期炸药雷管混运等问题监督检查不认真不严格。
5）未按规定及时上报事故。
②烟台市公安局。履行民用爆炸物品安全监管职责不到位。对栖霞市公安局履行民用爆炸物品安全监管职责监督、指导不力。对栖霞市民用爆炸物品信息管理系统的运行监管不力。对栖霞市公安局未依法履行民用爆炸物品购买、使用和储存、流向监控安全监管职责存在的问题失察。未认真履行爆破作业单位安全监督检查职责，对取得营业性爆破作业单位资质的兴达爆破公司监督检查不力。
（2）应急管理部门
①栖霞市应急管理局。履行非煤矿山安全生产监督检查职责不力，非煤矿山监管人员配备不足，对五彩龙公司及外包施工单位管理混乱等问题监督不到位，未按规定及时上报事故。
②烟台市应急管理局。组织开展非煤矿山安全生产抽查检查工作不到位；对栖霞市应急管理局安全生产监督检查工作监督指导不力。
（3）工信部门
①栖霞市工业和信息化局。履行对民用爆炸物品销售企业的安全监管职责不力，没有及时发现并纠正安达民爆公司履行民用爆炸物品查验职责违规行为。
②烟台市工业和信息化局。未依法履行民用爆炸物品销售安全监管职责。没有及时发现并纠正安达民爆公司履行民用爆炸物品销售查验职责违规行为；对栖霞市工信局履行民用爆炸物品销售安全监管职责监督、指导不力。
（4）交通运输部门
栖霞市交通运输局。贯彻执行交通运输工作法规规定不到位，对未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的非法运输行为未及时发现并处置。
（5）地方党委、政府
①栖霞市西城镇党委、政府。未认真履行对五彩龙公司、浙江其峰工程公司项目部等辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查职责，协助栖霞市有关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责不力。
②栖霞市委、市政府。未认真落实烟台市委、市政府关于民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求，事故发生后未按规定及时上报事故。未认真督促栖霞市相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责。未认真督促西城镇党委、政府依法履行安全生产监督检查职责。
③烟台市委、市政府。未切实加强烟台市民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理工作的领导；未有效督促烟台市相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责；对栖霞市委、市政府未有效落实民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理职责等问题失察。
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