韩璎：识别“主观认知下降”，拒绝“阿尔茨海默病”_风闻

我国目前约有阿尔茨海默病（简称AD）患者1000万，预计到了2050年，将超过4000万。只有充分认识AD，及时识别“主观认知下降”，而不再将其视为衰老的必然症状，早诊早智，就可以按下AD进展的暂停键。

我是韩璎，首都医科大学宣武院神经内科的临床大夫，很高兴与大家分享我从医三十几年来对于阿尔茨海默病的感悟。

我大学同学的婆婆年轻时精明强干，退休后整天待在家里闷闷不乐，丢三落四，一找不到东西就怀疑周围的人偷走了，气走了好几位保姆，还常常因为一点小事而大发雷霆，与年轻时判若两人。然而她在北大医院工作，身为心脏病专家的儿子，一直不承认妈妈生病了，认为妈妈只是老了。八年后妈妈忘记了自己，一眼照顾不到，还会玩自己的大便，儿子才意识到妈妈患上了老年痴呆。

近两年儿子也出现了妈妈的现象，有被窃妄想，记忆力大不如前，难道这就是传说中的老糊涂？人老了都会这样吗？非也。最新数据显示，全球已有痴呆患者5500万，而且每三秒钟还会有一例新发患者，其中60%~80%是由阿尔茨海默病也就是AD导致的痴呆。

我国目前约有AD痴呆患者1000万，预计到2050年将超过4000万，形势非常严峻。AD主要表现为认知功能和精神行为异常，是继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，老年人致残致死的第三大疾病。随着老龄化不断的加剧，在不久的将来，无数家庭将面临沉重的负担。国内外专家基本达成了共识，AD防治关键在于早期发现，那么国人对早期AD了解多少呢？

我们宣武医院国家老年疾病临床医学研究中心，中国AD临床前期联盟，联合盟成员单位和北京认知神经科学学会，为此在全国范围内开展了网上调查后，撰写了 《阿尔茨海默病临床前期国人知晓率和主观就诊率调查研究》。数据显示，选择知道AD有临床前期的人占比78%，貌似还不少，然而愿意为此去就医的仅有17%，为什么行动和知晓之间存在如此深的鸿沟？究其原因，还是由于对AD及其危害没有真正了解，只是知道个病名罢了。为此我们需要一个行动，加大宣传和普及的力度，使国人不仅知道病名，还要熟知早期AD的症状。

阿尔茨海默病英文是Alzheimer’s disease，简称AD，是由于指挥人类思想、情感和行为的脑细胞发生了退行性变，逐渐死亡，导致日常生活和工作不能自理时就进入了痴呆期。又由于常见于老年人俗称“老年痴呆”。请注意，老年痴呆并非疾病的名称，而是症状，是一组疾病由于认知损害导致日常生活不能自理阶段的症候群。而阿尔茨海默病是疾病的名称，由此可见，AD不等同于老年痴呆，而是引起老年痴呆最常见的疾病。

1906年，阿尔茨海默医生首次报道他的第一例AD患者时，我们有理由悲观，因为那时别说治疗，就连诊断生前不开颅，都无法实现确定诊断。

然而随着科学技术的不断进步，尤其是分子成像的诞生，现在我们通过PET可以在大脑皮层上看到诊断AD的金标准，β淀粉样蛋白简称Aβ，不仅实现了生前确定诊断，而且能够在临床前期确定诊断。在治疗上继胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂之后，我们迎来了可以重塑肠道菌群和单克隆抗体靶向药，填补了AD临床前期药物治疗的空白，不仅实现了临床前期诊断，而且能在临床前期治疗了。

现在我们都知道了AD具有连续疾病谱，如果只能在痴呆期诊断，那是二十世纪的诊疗水平，进入二十一世纪后，在痴呆前期，甚至临床前期我们就能诊断AD了。

2018年美国国立老化研究院-AD协会将AD病程全程分为六个阶段。阶段1和2构成了长达二十年的临床前期，在阶段1就有Aβ阳性，此时若检查Aβ就会发现已经具有了AD病理改变，进入了AD连续疾病谱。然而此时患者不会有感觉，**患者能够自我识别到的最早阶段就是阶段2，因为在阶段2出现了，患者能够自我感觉到的主观认知下降。**AD病理侵袭人脑之初，因为我们有脑和认知储备，大脑有代偿功能，所以脑细胞死亡超过50%之前不会失代偿，也就不会出现明显的临床症状。然****而此时患者自身会有记忆下降的自我感觉，此外还可能会出现老年首发的抑郁、焦虑、被窃妄想、被害妄想，或者毫无道理地怀疑配偶不忠等精神行为异常。

以前我们只注意到了AD临床前期阶段2，会有认知功能的变化，其实轻微的精神行为异常，也是AD临床前期阶段2，可能会出现的症状。正确识别主观认知下降阶段的症状，就有可能阻断AD病程，将AD从不治之症，转变为像糖尿病一样可防可控的慢性病，终身维持在临床前期不进展，保留患者的生活质量和尊严，优雅老去**。**

要做到这一点，就需要我们每个人头脑中都要有主观认知下降这根弦，否则，即使自我感觉到了记忆力比从前有下降，也不会往这方面想，而会误以为年纪大了，老糊涂，人老了都会这样，就会错失早期治疗的黄金时间窗。主观认知下降阶段不治疗，五到十年后就会逐渐进展到阶段3、4、5、6。

在阶段3，患者的日常生活和工作基本正常，既往熟练掌握的工作还能做，只是效率下降。主要表现为轻度认知功能障碍。上面对应的是冠状位磁共振检查，红色箭头所指为海马，海马是AD最先受损的脑区，MTA表示内侧颞叶萎缩，用来评价海马萎缩程度的。MTA评分从零到四逐渐增高，分别表示海马萎缩从无到有，从轻到中、重、极重。

在阶段3患者记不住个人刚刚经历过的事情，即使经过提醒也不能回忆，就像压根没有发生过一样，或者仅能部分回忆。然而对于年轻时的陈芝麻烂谷子却能记忆犹新，就会使家人误以为患者的记忆力很好，恰恰相反，那是远期记忆保留在额叶，而新的记忆靠海马形成。

记不住新发生的事情表明海马受损，已经到了失代偿阶段，此时发现就太晚了，因为脑细胞死亡不能再生，丧失了的脑功能不能恢复。说白了AD病程不可逆转，AD治疗只是相当于按下了暂停键，因此暂停键按下的越早脑，脑功能保留越多的时候，治疗效果就会越好。

既往AD治疗不得力，关键是发现得太晚了。拿癌症打比喻大家就好理解了，临床前期阶段1和2，好比癌症早期，3、4、中期，5、6、晚期，晚期癌症治疗效果大家可想而知，而国人意识到是病，想起来去医院就诊时，80%以上的患者都已进入中、重度痴呆阶段，好比癌症已经到了晚期，此时治疗效果不佳，我们又会心灰意冷，误以为AD不能防治。前面我提到的心脏病专家的母亲就是到了晚期才被发现的，而他本人目前很可能已经处于阶段2或者3，只要检查一下神经心理量表和Aβ就可以明确诊断了。

早期发现是为了早期治疗。本人有幸参加撰写的2020年SCD国际工作组发表的《SCD的特征》，是从临床角度提示我们有AD患病风险的必要信息。不需要高大上的仪器检查，只要患者和熟悉患者的家庭成员，也就是知情者结合起来，就可以进行自我风险评估，简单实用。

一、一定要有记忆下降的自我感觉

二、这种感觉在近五年内出现

三、这种感觉在60岁及以后出现

四、对这种感觉很担心，怕患上了 AD

五、这种感觉是持续存在的

六、因为这种感觉主动就医了，即使一次检查都正常，也说明不了什么，需要动态监测，每年查一次，看变化趋势最重要

七、知情者也证实患者有记忆力下降或者轻微的精神行为异常等症状

以上七条，其中第四条最重要，只要有担心，就要高度重视，及时查Aβ，因为Aβ阳性的SCD才是AD临床前期SCD。时间就是大脑，尽快明确诊断，有利于尽早开始治疗，保护我们的大脑，保护我们的记忆。

下面给大家举一个发生在我身边的实例。默然老师前两天刚过了她的66岁的生日，自我感觉记忆力比从前有下降，快五年了，因为有家族史，很担心自己未来的生活质量，希望能够找到更专业的医生就诊。终于有一天她看到了我们的主观认知下降微信公众号，发现了我们的SCD初筛自测卷等，并且按图索骥加了我的微信，求诊断。

我建议她检查全套的神经心理量表，核磁、PET，她查了量表之后全都正常，然后就问我此时是否可以除外AD临床前期SCD？当然不能，老百姓容易误解的就是认为只要一涉及到AD，就一定得是有异常，甚至于一定得是痴呆了。

我前面提到了AD不等同于痴呆，痴呆只是AD六个阶段中最后的4、5、6三个阶段，而在它之前还有1、2、3也属于AD，1、2阶段临床前期仅有自我感觉，客观检查可以完全正常，仅仅从神经心理量表的角度跟认知正常的人没有任何分别。所以要除外AD临床前期，需要检查Aβ，如果Aβ是阴性才能够除外AD临床前期。

她查了PET，很不幸，结果是阳性，冠状位磁共振MTA是2分，可见她的大脑代偿功能有多么的强大。海马已经中度萎缩了，临床上还只是主观认知下降阶段，时间就是大脑，要尽快开始治疗。**我对她说：您赶上了好时候，临床前期有药可治了，可以药物干预加非药物干预同时进行。**她是依从性和自律性都非常好的患者，每天除了按时服药外，还能够定点打太极，做八段锦，参加社区合唱团等活动，还主动承担起了我们患者家属微信群的管理和宣传工作。

群内家属对于AD的疑惑，她都能在我既往的科普中找到答案。刚入群的患者家属还以为她是我的学生或者医助，有时她也会澄清一下：我也是患者，是韩教授 AD临床前期主观认知下降阶段的患者，我这也是在进行非药物干预，锻炼大脑，防止废用性萎缩。就这样，她在每天坚持帮助大家的同时，践行了自身的认知训练。让我们大家一起来祝福她未来会有很好的生活质量，不会像妈妈那样进入到中晚期阶段，因为她在临床前期及时按下了AD进展的暂停键。

对于在座的中青年， AD防治最好能从源头做起。上医治未病，我们每个人都是自己最好的上医。

AD是可以防治的疾病。2020年柳叶刀杂志发表了十二种可防可控的危险因素，如果我们在生活中能够注意到并终生控制好，就可以降低40%的痴呆患病风险。

早在10年前，美国国立老化研究院-AD协会就指出，如果能够在临床前期识别并干预，可以推迟50%的疾病进展速度，减少57%的AD痴呆未来人数，由此而节约一半的医药花费。这两年可用于临床前期治疗的药物已经问世，医生能够在临床前期诊断并治疗。

万事俱备，只欠东风，东风就是临床前期AD患者的及时就医，如果人人都能及时就医，医生就有信心把2050年预计将要出现的AD痴呆患者人数减少一半。医生最担心的就是国人对AD认识不足，只认识晚期AD，不知道早期AD还有长达二十年的临床前期。

对于在座的中青年，**到了2050年80后将集体步入60岁。关注早期AD，做好上医不仅为家人，更为自己。**所以要防患于未然，趁年轻，不能想那是年龄依赖性疾病，我还早着。只有能够正确识别主观认知下降，早下手早预防，才能够实现早诊早智，智慧的“智”。

最后我想强调的是只有全社会都充分认识到AD是一种疾病，而不再将其视为衰老的必然症状。注意家中老人出现的哪怕是微小的变化，正确识别主观认知下降，一旦确定是AD临床前期就要尽早开始治疗，按下AD进展的暂停。健康老龄化是我们的奋斗目标，让我们人人都从年轻时做起，开始更健康、更积极、更有意义的人生。