医改面面谈（2）：美国医疗体系可以给我们什么启示？_风闻

接上一篇《医改面面谈（1）：为什么医疗费用会持续上涨？》

众所周知，美国的医药费占据美国GDP的17%。如此高涨的医疗费用，却没有让美国公共卫生产出较好。其人均预期寿命在发达国家里靠后。甚至要被中国赶上。

那问题出在哪？

我认为至少有4个重要因素：

1，不必要的医药费的分食者；

2，医药价格机制的失灵

3，先进医药技术的必然结果

4，公共卫生的崩塌

美国医药问题是美国政治社会体制失败的必然结果

一，不必要的分食者

从医药费里吃食的人越多，那么医药费就必然高涨。

医药技术进步，就带来医药领域的分工扩大化；也必然带来更多的分食者。但，并不是所有的分食者是有积极意义的。

在美国，至少有2大波人是没必要的：医疗保险公司、医疗法律律师。

美国的医疗保险至少从两个角度去分食。

普通人购买医疗保险；他们从中获利；

医生购买的责任保险；他们从中获利。

医疗保险公司从业者也是要挣钱养家的！他们不是慈善家，他们不是自带干粮来做医疗保险。

复杂的医疗保险规则必然养了无数多以此养家糊口的人。他们是保险公司、律师团队等。这些人都需要从医疗保险里挣无数的钱。而这些钱必然由医药费来支付。

举一个简单例子。美国医生的收入里约20%～30%用来购买“医疗责任保险”。如果发生医疗纠纷，则由保险公司支付律师费、赔偿费。当然也可能这些保险覆盖不了。但不妨碍每个医生要上缴相当比例的收入。

美国的医疗诉讼是不限制赔偿额度的。但，加拿大是限制的。

美国人又很喜欢打官司。无论官司输赢，你都需要支付律师费。

虽然医疗官司的泛滥让医生们胆战心惊地遵守临床指南，一定程度保证了医疗质量和安全。但这也带来了医疗费的高涨。

虽然不能说这些人都要被剔除。但这些人不应该成为吸食医药费的重要组成部分。

加拿大跟美国一样的医生培训教育体系。但是加拿大在很多方面跟美国不一样。比如，加拿大的医疗赔偿是限制额度的。这就让加拿大不存在大量从医药费里吸血的律师、保险公司等。所以，加拿大付出更少的医药费，能收获更好的卫生产出。

不必要的分食者就如吸血鬼，从医药费里分去太多

二，医药价格机制失灵

美国的医药付费机制也很成问题。

美国是先看病而后付费。显然很多病人没能力付费，那怎么办？那就先欠着，而这往往最终变成了死账。

据调查，美国约1/3医药账单没有被付费。为此，剩下的人必须为那些不付费的人买单。这就导致美国医药定价时，就要“预想相当费用是收不上来的”-----价格得上涨。上涨后更多人没法付费，于是还得价格上涨。由此陷入死循环。

美国甚至有专门的公司负责收这种烂账。医院把这账目打包给它们。它们付费拿到收费权，然后就看自己能从病人那里能收到多少钱了-……

美国病人也可以跟医院谈折扣。只要能收到钱，打些折扣也是划得来的。

这其实增加了美国医药领域的交易成本，引入了不完全不必要的吸血者。推广了医药总费用而不增加产出。

三，先进医疗必然带来巨大成本

美国是世界医疗创新和进步的主流。

在《医改面面谈（1）：为什么医疗费用会持续上涨？》里就指出，医疗技术的进步必然带来费用的高涨。但美国的高涨更具“美国特色”。

当今，医疗技术创新和进步的成本主要是由美国病人来承担。比如，医疗创新很多是由大型学术性医疗中心创造的。数据显示，美国学术性医疗中心的1000张病床供养的“医生、研究者、护士”是中国的10倍以上。

在美国的学术性医疗中心，很多医生背后有一个团队在为他服务。这样他就可以从容地收集资料、数据来做科研；从而进一步提升医疗水准和质量。

很多医疗学术中心还有大批的专职研究工作者，他们不直接负责病人的医疗服务。他们要么独立做研究，要么协助临床医生做研究。

而这些都是要钱的。羊毛出在羊身上，每个病人负担的成本肯定比中国高得多。当然，这样的医疗技术创新水平也是中国望尘莫及的。

值得注意的是，很多基础和临床科研并没有直接的利润回报！而是直接以医疗新进展新知识而无偿地播散到全世界，最终让全世界人民受益！

而且，美国是世界上购买和使用专利药物最多的国家。而欧洲，中国等等很多是使用仿制药为主。也就是说，药物研发成本的主要负担者是美国病人！

总结起来，美国的高额医疗费用相当部分是为世界人民支付的。由此更为突出地推高了美国医药费。

另一方面，美国的医生培训成本较高也是众所周知的。

世界各国都是高中毕业后即可考取医学院。但美国是少数例外；美国是大学毕业后才能考取医学院。（目前只有美国、加拿大如此；澳大利亚也开始向美国学习。但澳大利亚 既往是高中毕业即可考医学院）。

对医学生的高门槛有好处也有坏处。好处是投身医生职业的人素养提高了；这保障了美国医疗的高质量------尤其是保障了美国医疗的科研水准，促进了医学创新。

但这也导致了美国医生的缺乏。美国医生缺乏到什么程度？美国医学院每年毕业的人数还不及美国每年拿到医生执照的人数。

也就是说，美国不得不从美洲其他国家，菲律宾、中国等等国家吸引众多医学院毕业生报考美国医师执照。否则，美国医师数量就太少了。

著名的Mayo诊所，每个主治医生背后有一个庞大团队在为他服务

四，美国公共卫生体系的崩塌

尽管美国疾病预防控制中心是世界范围内的重要公共卫生领导者。但是美国在公共卫生领域是很失败的。

别的不说，就美国在应对新冠疫情方面就大大的失败。类似的有美国面临的毒品战争------毒品泛滥已经明确降低了美国人预期寿命。

毒品、枪支、艾滋病、肥胖成为美国公共卫生的重大挑战。而新冠疫情则雪上加霜。

在应对新冠疫情方面，美国公共卫生的失败得淋漓尽致。

一方面因为政治社会体制因素，导致美国难以执行严格的社交隔离政策。这让新冠疫情不可控的泛滥。

另一方面，美国社会充斥了疫苗阴谋论，导致疫苗未能在抗击疫情方面起到更好的效果。

众所周知，因为疫苗、抗生素等让整个世界人民的预期寿命有大幅度上升。

美国的疫苗研发能力是世界最强的；而且美国在疫苗信息披露方面做到非常透明、有效。但疫苗却没有足够普惠美国大众。

而这不得不归咎于美国流行的疫苗阴谋论，以及美国疫苗推广的体制性障碍。

疫苗是预防疾病的最高效武器

五，美国的教训，我们能汲取多少？

美国医疗的众多问题提醒我们：我们不能重蹈美国医疗体系的覆辙。

合理的设计医疗体系，让每一分医疗费更高效的服务好我们，这才是我们考察美国医疗体系的目的。

下期讲讲我心目里的中国医改方向。

补充阅读：

1，《新冠疫情后，我们的医疗体制该如何改革？》

2，《「白色强人」与「乡村医生辞职」，对我们的医改有什么启发？》

3，《罗一笑事件、裴正康医生与免费医疗》